土蜂螫伤致急性喉头水肿一例

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患者，男45岁，土蜂螫伤3分钟就诊：胸闷，气短，憋气，呼吸困难，声音嘶哑，发音困难，恐怖感，腭弓、悬雍垂、咽后壁明显充血，螫伤在前臂，局部红肿3*3cm ，前胸后背散在小丘疹，色红，全身皮肤搔痒。
        处理：肌注非那根25MG，**10MG静脉注射，10分钟无缓解，继之以5%葡萄糖250ML*VC3g***10mg静脉滴注，30分钟缓解，除无力外余无不适。患者既往身体健康，无过敏史。
       土蜂是本地一种常见的蜂，个小，被螫伤的一般局部红肿，全身中毒症状的很少见，致喉头水肿的更是不多见。今天在网上搜到一些资料一起 贴出来以供同道共同学习提高。
        螫人害蜂属昆虫类，包括胡蜂、马蜂、蜜蜂、熊蜂等。螫人造成为害的种类主要属于胡蜂总科中的胡蜂科和马蜂科，即人们通常所说的胡蜂、马蜂，它们的蜂巢常建在树枝上、灌木丛、屋檐、户外管道上、阳台或窗外墙面。目前全世界已知胡蜂总科种类约6000种，国内约200多种。国外美国、加拿大、英国、奥地利、巴西、澳大利亚、日本、印度都有螫人害蜂种类报道。
    胡蜂  个体粗大，多深色，蜂巢常建在高大树木的树枝上、灌木丛、屋檐、户外管道上、阳台或窗外墙面，巢体很大，外观近球形，由工蜂用唾液将咬碎的木纤维混合做成数千个相同六角形的室，分3~5层，有的达10多层粘结而成，巢体外包裹一薄层泥外壳，底部有供胡蜂进出的孔洞，巢只供当年使用，老巢废弃。每群胡蜂数量少的数百头，多的上千头，最多的5000-8000头。一个成熟的巢体巢室可达10000个以上。个体细长，腹部纺锤形，体常呈红、棕、黄色，多具花斑。巢单层、较小，呈平圆盘状或蘑菇形，由很多相同六角形的室组成，顶部具柄，以柄悬挂于在低空树枝、阳台或屋檐下。发育成熟的马蜂每群数量在20头左右，巢体巢室100-400个。
    人工饲养的多为意大利蜜蜂，野生的本地蜜蜂为中华蜜蜂，蜜蜂受到攻击或**也会伤害人。近年来，杭州高速公路收费站附近常有大批蜂群出现，一般是从蜂农长途运输的蜂箱中逃逸的蜜蜂。国外危害最大的是美洲大陆的非洲化蜜蜂—杀人蜂。
    熊蜂  个体大而多毛，多在花丛、阳台晾晒的衣上出没，一般不攻击人，但当用手抓蜂时，偶尔也会受螫。

   螫人胡蜂的主要习性
    成虫分为雄蜂、工蜂和母蜂三个类型，工蜂大部分时间以捕食其它昆虫为食，有的经常捕蜜蜂造成为害。以受精母蜂越冬，翌年春天后蜂开始找适宜场所建巢产卵，育出少量工蜂，随后由工蜂担负建巢、觅食、哺育后代和照料后蜂的职能。只有母蜂有产卵能力。蜂的一生发育要经过卵、幼虫、蛹、成虫这四个阶段。
    成蜂喜欢甜食，常在垃圾箱等甜食源上空来回飞舞。活动范围在50-250米，有的达数千米。秋天出现雄蜂和新的后蜂，它们发育成熟后飞离母巢，进行交尾。入冬后，雄蜂、工蜂和老母蜂冻死蜂，受精母蜂越冬。
胡蜂对人具有攻击性的是工蜂和母蜂，雄蜂不具攻击能力，与蜜蜂不同的是胡蜂类的螫刺因不具倒刺可以反复多次叮人，而蜜蜂叮人一次后就不具攻击能力了，其螫刺因具倒刺而留在人畜皮肤内了。完整的胡蜂或马蜂毒器由螫刺、毒管、毒腺、毒囊组成，毒液储存于毒囊中。蜂毒由毒腺分泌、螫刺器官排出，通过体液和神经传递，作用于神经、血液等组织器官。
       蜂毒的成分
      害蜂以螫刺排出的毒液对人造成伤害。蜂毒的成分十分复杂，已知蜜蜂蜂毒有20多种成分，胡蜂蜂毒有40多种成分。全蜂毒的主要成分是水分、蛋白质多肽类、酶类、生物胺等。
    （一） 小分子代谢活性物质
    蜂毒中含有组胺、5-羟色胺、多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、乙酰胆碱等小分子代谢活性物质，多数具神经介质活性，注入人畜体内即会引起过度兴奋。组胺能产生奇痒和烧灼感，扩张血管和水肿。大量组胺进入人体会造成血床体积增大，血压降低，以至休克。5-羟色胺、能增加血管通透性，加速其它有毒大分子进入体内。多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素可导致血管收缩。
    （二） 多肽毒素
    蜜蜂蜂毒中含有50%的蜂毒肽，胡蜂蜂毒中含有胡蜂激，马蜂蜂毒中含有马蜂激肽，它们都能直接溶解血液红细胞，使血红蛋白从红细胞中渗透出来，并具有血管扩张剂的作用，可降低血压，增加血管通透性、平滑肌兴奋力以至产生痛觉，诱导肥大细胞释放组胺。
    （三） 酶
    蜂毒含磷酸脂酶、透明质酸酶等过敏原，其中蜂毒磷酸脂酶A2具有间接的溶血作用，能裂解磷酯酰化合物中的第二酯键，产生1个脂肪酸分子和溶血磷酯；透明质酸酶可使透明质酸、肝素、软骨素和粘多糖水解成4~6多聚糖，从而丧失皮肤、微血管等组织粘结能力，破坏细胞与组织，为其它毒素成分进入被攻击人或动物体内打开通道，因而有扩散因子之称。
      蜂毒的毒理作用
    （一）局部作用和全身作用
    蜂毒的毒性很大。健康人1次遭10只蜂螫只引起局部反应；如受200-300只蜂螫，可出现心血管紊乱症状；如同时遭500只蜂螫，则可因呼吸中枢麻痹及过敏致死。不同个体存在差异，一般养蜂人由于常被蜂螫，血液中产生了抗体，对蜜蜂毒的耐受力高于常人，而有心脏病的老年人遭蜂螫比常人更危险。2005年4月份，桐庐一患类风湿性关节炎的老年妇女自行抓蜜蜂，让蜂在手指关节上放刺，被3只蜜蜂螫过后，人就过敏休克，抢救无效死亡。各种蜂毒毒性相差很大，一般胡蜂、马蜂排毒量大，毒性也比蜜蜂大。
    （二）对神经系统和呼吸及心血管系统的作用
蜂毒对中枢神经及外周神经有广泛而复杂的作用，如溶血肽具有神经节阻断作用，蜂毒明肽对中枢神经系统有毒性作用。蜂螫后动物及人伴随呼吸加快，一般认为是血压降低引起的反射性反应。大剂量的蜂毒引起呼吸中枢麻痹，此为蜂毒致死的重要原因。
      毒蜂螫伤人体的症状
    （一）局部反应
    毒蜂螫**入皮肤后，会出现短暂疼痛，继而出现皮丘和红肿等炎症，组织疏松之处尤甚，皮温升高。在红肿期间会出现搔痒，夜晚及温暖时严重，而且越搔越痒、越肿胀。
    （二）中毒反应
    人体中毒的症状有：进行性恶心、呕吐、腹泻、体温升高，大量出汗、头痛、意识丧失、血压下降、脉搏加速、心前区痛，心血管功能紊乱，呼吸困难，紫绀、肺水肿，溶血及血红蛋白尿，常因呼吸中枢衰竭而死亡．临床报道，蜂毒中毒可致多脏器受损、急性肾功能衰竭，有的患者在致慢性肾间质病变的同时，会出现合并急性肾小球肾炎、急性肾功能衰竭。蜂毒中毒，在临床上还会导致黄疸、肺出血、溶血尿毒症、中毒性肝炎、急性肾功能不全、无尿或导出酱油色尿，被群蜂螫伤，在短时间内引起多系统器官功能衰竭死亡，出现症状越早者生还的可能性越小。蜂毒组分蜂毒肽还能导致室性早博．蜂毒中毒可累及心、脑、肝、肾等重要器官，最终可导致多脏器功能衰竭而死亡。蜂螫后动物及人伴随呼吸加快，一般认为是血压降低引起的反射性反应。大剂量的蜂毒引起呼吸中枢麻痹，此为蜂毒致死的重要原因 。
    （三）过敏反应
    I型变态反应(速发反应类型)：（1）蜂毒出现的局部过敏反应是剧烈的红肿痛痒；全身过敏反应包括泛发荨麻疹、血管神经性水肿等皮肤炎症，流涕、哮喘、胸闷、气堵等呼吸道症状，恶心、呕吐、腹痛，腹泻等消化道症状，以及头晕、头痛、心悸、肢麻、烦躁不安、视物模糊、面色苍白或潮红伴全身散在风团等。（2）全身症状：严重者出现过敏性休克、昏迷、大小便失禁乃至心脏停搏等。临床上还报道，有发生蜂毒变态反应性脑炎伴继发性癫痫。
    Ⅱ型变态反应(免疫复合物型)：蜂螫伤后数小时至1 2h，出现疮疹、皮下出血、硬结、无菌性小脓疱，可持续数天。血清病样反应和肾功能衰竭等。血清病样反应发生在蜂螫伤后3—10d，出现发热、皮疹、淋巴结肿大、关节酸痛和肾脏损害等。
    此外，蜂毒中毒导致眼失明也已有较多报道。国内1975-1995年报道蜂毒性眼外伤73例，75眼，失明17眼，占22.7％。
     预防毒蜂的注意事项
    第一．开展害蜂预防知识宣传，了解毒蜂的生物学特点，不要主动攻击胡蜂。通常毒蜂本身不会主动攻击人类。遭遇蜂群攻击要马上就地蹲下，用衣服和帽子护住头部；摘蜂巢最好请消防部门处理。此外，要搞好环境卫生，以营造不利于害蜂生存的生态环境。
    第二、毒蜂喜欢那颜色鲜明且具有芳香味的花卉植物，所以到山上去玩不要穿颜色鲜艳的衣服，尽量能够穿上颜色灰暗的衣服，否则常常会吸引毒蜂到身体周围，容易遭到攻击。
    第三、野外旅游时不擦香水，如不使用含有芳香味的洗发精或除汗剂,也不要擦有防体臭的香水，以避免招引毒蜂，受到攻击。
    第四、野外旅游时尽量戴帽子、穿长袖长裤衣服上山，不要穿短裙穿短裤，以避免皮肤过多暴露，以减少皮肤受到毒蜂螫刺的机会。帽子避免洗发精芳香对胡蜂的吸引，保护头部作用很大。
       对被害蜂螫伤者的救治
    毒蜂螫人的身体部位，主要是头面、颈部、胸背、躯干、四肢的暴露部位。遭遇蜂螫后，会引起伤口灼痛、红肿，重者有呕吐、恶心、头痛、发烧，甚至气喘及因血液循环加快引起的虚脱等症，特别是头部被蜂群蜇伤，短时间内即会造成严重的神经中毒、过敏反应、休克，重者不幸死亡，因此要及时送医院救治，以免蜂毒扩散，造成严重后果。据相关文献，救治要点如下：
    （一）现场急救
    观察被螫伤处，立即用小镊子紧贴皮表拔除螫外，应急时可用指甲将螫针刮除．在患处用75％酒精擦洗，并用湿润毛巾、冰袋冷敷以减轻肿胀；或局部涂碘液、注射**以减轻疼痛；如四肢被螫伤，要用绷带扎紧螫伤部位再送医院。
    对仅有轻微胸闷或皮肤**性不适者，使用含有酒石酸肾上腺素的气雾剂或喷雾剂即可。休克患者须平卧，取出假牙，解开衣扣，少翻动病人，注意保温。
    对于中毒严重或过敏休克患者，首先，立即给予1％肾上腺素0.3—0.5m1肌肉或皮下注射，如5-10min后血压无回升迹象，可重复1次，直至血压回升至休克水平以上并维持稳定为止。第二，在激素治疗的同时，如出现周身皮疹、皮痒、水肿者，可给予扑尔敏4mg或安地乐25mg口服；用糖皮质激素治疗，可抗炎、抗过敏、减轻气道水肿，减少迟发性炎症。第三，出现憋气、哮喘、喉头水肿或音哑者，可给予异丙肾上腺素或舒喘灵气雾吸入，或给予喘息定10mg舌下含服，或**25mg口服，有条件的应给予氧气吸入。第四，进行扩容抗休克处理。
    实践证明，常规肌肉注射盐酸苯海拉明25mg，可控制过敏反应，并对蜂毒毒性有拮抗作用。还原型谷胱甘肽、肾上腺6-受体阻断剂心得安有特异性解毒效用。硫代乳酸钠、内服和外敷季德胜蛇药治疗锋螫中毒有效，忌用氯丙嗪。
    （二）医院急救
静脉注射：可用琥珀酸氢化可的松100-200mg或**5—10mR，加入25％或50％葡萄糖液20—40m1静脉推注，或**5mg肌注；为改善毛细血管壁的通透性，可静脉注射葡萄糖酸钙和维生素C。
    输液方法：在10％ 500m1葡萄糖液中加入琥珀酸氢化可的松300-400mg (或**10—20 mg)，加维生素C 1-2g。并按病情需要随时加注去甲肾上腺素、洛贝林、**或**等急救药物。
    有窒息缺氧表现者，应给予氧气吸入。严重喉头水肿用药不见迅速好转者，应立即做气管切开和辅助呼吸，以抢救生命。对蜂毒中毒致多脏器功能损害者，如急性肾功能衰竭伴肝功能损害，还要及早进行透析治疗。
    另外，眼球被蜂螫伤后，除对症治疗外，局部用皮质类固醇类激素和滴素高捷眼膏。若有并发症如角膜溃疡，则禁用激素，给予抗菌素、阿托品散瞳、素高捷眼膏滴眼及消炎痛治疗，口腔被毒蜂螫伤，成年人静脉注射甲基强的松龙珀酸钠125mg的同时，肌注0.5—1 mg的肾上腺素 (0.1％肾上腺溶液1m1)，儿童按年龄和体重给药。      
      见过蜂螫伤的或本人受过蜂螫伤的顶一下。

[ 本帖最后由 czsczs707 于 2007-10-9 14:33 编辑 ]

第**高

我也不一例,是这样的,
男,30岁,以蜂毒治病强身约用了五六只密蜂对其人身自行螫咬.约五分就发生不适,速来诊.
其时见病人站立急躁,面色通红,稍见浮肿,诉心中不适,
急听心肺,哮敏音较多.双见胸腹均有荨麻疹样肿块.
立即半支会肾素皮下应用,约五分钟好转.
其间未测血压.10分钟愈矣(所有症状尽消).

f****4

为何您不再用点肾上腺素？我觉得病人胸闷，气短，憋气，呼吸困难，声音嘶哑，发音困难，恐怖感，都算比较严重了，加肾上腺素更安全

x****4

分析得挺好的。