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[周围血管病] 深静脉血栓形成的诊断与治疗

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发表于 2007-6-23 15:40 | 显示全部楼层 |阅读模式

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      深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血块(血栓),DVT多发生于下肢深静脉,临床比较常见,引起肺血栓栓塞症(PTE)的血栓主要来源于下肢DVT,PTE常为DVT的并发症。DVT如得不到有效治疗,常遗留下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全。

1. DVT的诊断
1.1 对存在危险因素的患者若出现相关的临床表现应提高警惕:常见的危险因素有遗传性和获得性危险因素,后者多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者。这些患者如果出现典型的症状如肢体肿胀、疼痛和压痛,疼痛常见于腓肠肌,前后位压迫时疼痛增加,称Luke’s征,屈膝、足关节背屈,腓肠肌部位疼痛,称Homan’ s 征,单侧肢体的肿胀、浮肿常提示本病,双下肢同一部位周径差大于1cm以上有意义,但也不尽然,应结合病人具体情况,如偏瘫患者,瘫痪侧下肢往往无血栓存在也发生肿胀。局限性小栓塞或侧枝循环充分,也可无临床症状。后期血栓吸收机化,常遗留静脉机能不全,出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等,称为深静脉血栓形成后综合征。血栓脱落可致PTE而引起相应症状。D-二聚体是一种交联纤维的降解产物,由新鲜血栓的纤维片段降解产生。是一种有价值的初筛措施,对有症状的DVT患者,以500ng/ml为阈值,诊断的敏感性为97%,但特异性仅为35%到45%。
1.2 临床一旦疑诊DVT即应进行辅助检查以进一步明确诊断:DVT的临床表现不典型,诊断必须依靠客观检查。
(1) 多普勒血管超声检查(DVUS):因具备无创、价廉和可重复的特性而成为首选,尤其对有症状的近端DVT非常有效。超声检查可通过直接观察血栓、探头压迫观察或挤压远侧肢体试验和多普勒血流探测等技术,可以发现95%以上的近端下肢静脉内的血栓。静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据。
(2) 放射性核素下肢静脉显像(RDV):P是一种无创性方法,诊断的准确性达80~90%,灵敏度在90%以上。该方法可同时进行包括下腔静脉、髂静脉或股静脉等下肢深静脉造影(确定有无血栓形成)和肺灌注显像,因此,特别适用于怀疑PTE、但无下肢DVT症状和体征的病人,有助于提高PTE诊断的正确性。RDV常与肺灌注扫描联合进行。另适用于对造影剂过敏者。
(3) CT静脉造影:目前常采用间接性CT静脉造影术(Indirect CT venography,** ),这种方法在完成CTPA扫描后,而在原来注入造影剂后2分半到3分钟(150~180秒)做下肢静脉横断位扫描。**由Loud等于1998年首先提出,可以同时获得PTE及DVT的情况,在进行CTPA的同时不需另外添加造影剂,使下肢静脉、盆腔静脉及下腔静脉迅速显影。** 作为一种快速单一的检查方法,将为DVT-PTE的诊断提供有价值线索。
(4) MR静脉造影(MRV):为无创性检查,可同时显示双下肢静脉,并能准确地确定盆腔和下腔静脉的血栓,并有潜在的鉴别急慢性血栓的功能。对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90%~100%。MRI在检出盆腔和上肢深静脉血栓方面有优势,对无症状的DVT具有很好的临床应用前景。
(5) X线静脉造影(Contrast venography CV):CV是诊断DVT的“金标准”,可显示静脉堵塞的部位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状态,其诊断敏感性和特异性接近100%。但其有创性限制了临床推广应用。
(6) 肢体电阻抗容积描记(IPG):对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性,对无症状的下肢静脉血栓敏感性低。
1.3 通过以上手段可基本明确DVT诊断,同时可行血浆蛋白S 、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)和抗心磷脂抗体(PA)等检查,可作为机体是否存在高凝状态、易栓症或遗传性危险因素的指标,即达到求因诊断。

2. DVT的治疗
急性期治疗目的在于预防PTE,减轻血栓后并发症,缓解症状。积极治疗DVT,对降低死亡率和致残率十分有效。近年来DVT的急性期治疗主要是非手术疗法:溶栓、抗凝、滤器置入以及其他介入治疗手段,偶尔需手术治疗。
2.1 一般治疗:卧床休息和抬高患肢:急性DVT,需卧床休息1~2周,使血栓紧粘附于静脉内膜,减轻局部疼痛,促使炎症反应消退。在此期间,避免用力排便以防血栓脱落导致PTE。
2.2 抗凝治疗:是最基本的治疗手段,适应证:(1)静脉血栓形成后1月内;(2)静脉血栓形成后有肺栓塞可能时;(3)血栓取除术后。禁忌证:(1)出血素质;(2)流产后;(3)亚急性心内膜炎;(4)溃疡病。
常用的药物有肝素、低分子量肝素和华法林等。
普通肝素(UFH):静脉注射:先以80IU/kg的负荷剂量静脉推注,继以18IU/(kg·h)的剂量进行维持;6小时复查APTT,根据APTT调整用量,使APTT在正常对照1.5~2.3倍范围内;皮下注射:先经静脉以250IU/kg给一负荷量,或直接静脉注射5 000IU,然后皮下注射,17 500IU(或250IU/kg),每12小时一次,根据APTT调整用量。副作用:出血和肝素诱发的血小板减少症。
低分子肝素(LMWH):LMWH与UFH比较,抗因子Xa活性更强,具有较好的抗血栓效果,无需实验室监测。皮下注射,每日1~2次,按体重给药;LMWH不通过胎盘屏障,孕妇使用较安全。LMWH抗凝效果用抗Xa水平评估,使其在0.5~1.5U/ml之间。极度肥胖(体重>100kg)、极度消瘦(体重<40kg)及肾功能不全病人按体重给药的剂量要减少;内生肌酐清除率<30ml/分时应慎用。
华法林:主要通过抑制维生素K依赖的凝血因子合成而发挥抗凝作用,同时也可抑制维生素K依赖的抗凝血因子蛋白C、蛋白S,长期抗凝治疗的成本-效益比最佳。应用华法林最初的4~5天必须用肝素重叠使用,一般情况下,首次剂量5mg,以后每日剂量根据国际标准化比率(INR)调节,当连续两天测定的INR达到2.5(2.0~3.0),或PT延长至1.5~2.5倍时,即可停用肝素,单独口服华法林治疗。应用华法林必须注意与其他药物相互作用以及含维生素K食物的摄入,定期监测INR。
***:是一种直接抑制凝血酶活性的肽类,可抑制血栓形成过程中纤维蛋白的沉积,可用于伴有肝素诱导血小板减少症的DVT病人。
抗凝治疗的疗程:对有症状的小腿DVT,疗程6~12周左右;由于术后或某些内科疾病,导致的下肢近端DVT,在危险因素去除后再继续抗凝3~6个月;没有明确原因的(特发性)DVT,疗程需6个月或更长;复发性DVT,或危险因素持续存在如恶性肿瘤、易栓症、抗心磷脂酶抗体综合征或Ⅴ因子缺乏、慢性栓塞性肺动脉高压、深静脉血栓后综合征、下腔静脉滤器置放后均应终身抗凝。
2.3 溶栓治疗:溶栓治疗可使45%的血栓明显或完全溶解,而抗凝治疗仅达到4%。溶栓可最大程度地维护瓣膜的正常功能。对急性DVT的溶栓治疗,尚存争议。美国第六次ACCP抗栓会议建议DVT溶栓方案同PTE用法,给药时间适当延长。美国药品食物管理局批准的方案为:链激酶:25万U负荷量,继以每小时10万U持续静脉滴注,维持24~48小时。为预防过敏,用药前半小时肌注25mg非那根或静注5mg**;近期内有链球菌感染者不宜用。尿激酶:负荷量4 400 IU/kg,溶于100ml生理盐水或5%的葡萄糖液中,30分钟连续滴完,随后以2 200 IU/(kg·h)的剂量维持,连续12~24小时。rtPA:负荷量100mg,静点2小时,需同时使用肝素。溶栓后改用肝素或华法林继续抗凝治疗。抗凝治疗时间3~6月,溶栓时应置入临时下腔静脉滤器,10~14天取出。国内尚缺乏自己的标准治疗方案。溶栓治疗最危险的并发症是颅内出血,发生率1%~2%,尤其是老年人和有潜在出血危险的病人,此外,对髂股静脉的血栓,全身溶栓效果欠佳。
2.4 介入治疗:髂股静脉的血栓,通过导管将溶栓药物送到血栓局部可达到更理想的效果。对侧枝循环建立不佳者,可采用静脉放置支架的方法。对急性DVT,为预防PTE的发生,原则上均有放置下腔静脉滤网的指征,特别是反复发作PTE的患者。有抗凝或溶栓禁忌者也可考虑介入治疗,但当出血危险性消失时,应重新考虑抗凝治疗。
2.5 手术治疗:对未超过48小时的广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏疽者(股青肿),可手术取栓。早期快速摘除急性静脉血栓可防止静脉壁和内膜的损伤,避免发展为栓塞后综合征,术后应辅以抗凝治疗。对髂股静脉的DVT选择血栓切除术,可使早期和远期的血管再通率达到接近80%,而抗凝治疗仅达30% 。
慢性期,当侧枝循环建立缓慢不足以代偿阻塞静脉的回流功能,引起下肢肿胀、色素沉着、皮炎及溃疡等症状时,可采用手术的方法如原位大隐静脉移植术等,加强侧枝循环,克服血液回流障碍。但发病一年之内,一般不作任何静脉重建手术。

测 试:
1. DVT的症状包括:
A. Luke’s征;
B. Homan’s 征;
C. 单侧肢体的肿胀、浮肿;
D. 以上都是。
2. DVT诊断的“金标准”为:
A. 多普勒血管超声检查(DVUS);
B. 肢体电阻抗容积描记(IPG);
C. D-二聚体;
D. X线静脉造影(Contrast venography CV)。
3. DVT抗凝治疗的禁忌证为:
A. 出血素质;
B. 静脉血栓形成后有肺栓塞可能时;
C. 血栓取除术后;
D. 静脉血栓形成后1月内。
4. 以下哪一项不推荐作为DVT常用的抗凝药物?
A. 肝素;
B. 阿司匹林;
C. 低分子量肝素;
D. 华法林。
5. 以下哪项不正确?
A. 有症状的小腿DVT,抗凝疗程6~12周左右;
B. 危险因素去除后再继续抗凝3~6个月;
C. 下腔静脉滤器置放后不必终身抗凝;
D. 特发性DVT,抗凝疗程需6个月或更长。

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发表于 2007-6-23 16:38 | 显示全部楼层
谢谢分享!
发表于 2007-6-23 20:54 | 显示全部楼层
谢谢分享
发表于 2007-6-24 06:40 | 显示全部楼层
谢谢分享!
发表于 2007-7-1 21:40 | 显示全部楼层
谢谢分享,
发表于 2007-8-21 12:56 | 显示全部楼层
有意义,谢谢有好帖分享!
发表于 2008-1-6 19:28 | 显示全部楼层
挺不错的资料
发表于 2008-3-18 22:04 | 显示全部楼层
谢谢分享!
发表于 2008-3-18 22:04 | 显示全部楼层
谢谢分享!
发表于 2008-3-18 22:19 | 显示全部楼层
:handshake :victory:
发表于 2008-6-30 19:24 | 显示全部楼层
:P 好
发表于 2015-5-17 19:11 | 显示全部楼层
要是能补充深静脉血栓手术治疗就更加完美了
发表于 2015-5-19 16:51 | 显示全部楼层
谢谢分享,学习了。
发表于 2015-5-20 21:44 | 显示全部楼层
学习了,谢谢楼主分享~
发表于 2016-1-21 17:16 | 显示全部楼层
链激酶胡副作用和使用条件是不是有点大
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