(典型病历)下腹痛1月余，尿频、尿急、尿痛、尿中有粪液20天（图）

y****9 · 发表于 2007-6-16 13:11

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患者男 58岁贵州人于35天前无明显诱因出现下腹痛，呈持续性，伴阵发性加剧。**排气排便存在，大便色黄成形，每天一次，带少量鲜血。伴发热。于贵州当地医院予肌内注射抗菌药物治疗后，症状无明显好转，并出现右臀部脓肿。急至当地县人民医院住院手术治疗（脓肿切排+脓腔双套管冲洗引流），右臀部脓肿愈合良好。腹痛有所好转。20天前出现大便不解，腹痛加重，呈阵发性，伴尿频、尿急、尿痛，见粪液由尿道排出（排尿时先出现混浊尿液，尿末排出黄色粪便）。经抗炎补液治疗后腹痛好转，但不排便，尿中粪便情况无好转，尿路**症状加重。
查体：T37.3℃，神志清，急性面容，无贫血外观，巩膜无黄染。腹部稍隆，下腹肌卫，下腹部压痛阳性，以右侧明显，反跳痛明显。中上腹部无明显压痛及反跳痛。双肾区无叩击痛。肠鸣音稍亢。直肠指诊：直肠扩张，内空虚，未及粪块，未扪及明显肿块及溃疡。尿道口红肿，排尿时见黄色粪便。双手及双足背指凹性水肿。右臀部见一长约10cm切口，见缝线痕迹，切口愈合良好。
血常规：WBC14.9×109，GRA% 92.5%。
血生化：白蛋白22.9g/L，肝肾功能基本正常范围。
胸片：双侧少量胸腔积液。
B超示：双肾无积水，膀胱内尿液混浊；肝内回声增粗，慢性胆囊炎伴胆囊多发结石；腹腔内未见明显液性暗区

谈论：诊断和处理？

[ 本帖最后由 lxq 于 2007-6-25 15:29 编辑 ]

y****9 · 发表于 2007-6-16 13:13

腹部立位平片

导尿管插入膀胱后注射造影剂侧身30°摄片。造影剂无外溢

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y****9 · 发表于 2007-6-16 13:14

拔除导尿管后由尿道口注入造影剂，发现尿道阻塞

再插导尿管入膀胱顺利，注射造影剂侧身30°摄片。摄片时患者尿路**症状明显，部分造影剂由膀胱排入尿道。
造影剂无外溢

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y****9 · 发表于 2007-6-16 13:16

CT扫描定位

CT平扫1

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y****9 · 发表于 2007-6-16 13:19

CT平扫2

CT平扫3

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y****9 · 发表于 2007-6-16 13:20

CT平扫4

CT平扫5

CT平扫6

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y****9 · 发表于 2007-6-16 13:23

CT平扫7

CT平扫8

CT平扫9

CT平扫10

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h****3 · 发表于 2007-6-16 14:16

诊断：肠膀胱瘘或阑尾周围脓肿伴膀胱瘘（结核性待排）、局限性腹膜炎
进一步处理：
尿培养＋药敏
膀胱镜检查
PPD试验，结核抗体，尿找抗酸杆菌
手术探查

[ 本帖最后由 hill3123 于 2007-6-20 20:49 编辑 ]

一*1 · 发表于 2007-6-17 11:03

:handshake 做了几次膀胱造影都没什么结果,膀胱镜检查一下吧!
我觉的你也可以给患者再做上一次下消造影,**注入造影剂,量大点,加大点压力,挤压住**,适当的压力**腹部使其造影剂能更明确的通过瘘管进入膀胱,再在X线下摄影.
刚才看完病历后 ,我又想到了一点,是否在瘘管膀胱端形成了一个活瓣,当膀胱注入造影剂时随着膀胱内压的增高挤压活瓣关闭而阻碍造影剂进入瘘管.要是在直肠段做造影是不是效果会好些?哈哈!我本人并不是搞泌尿的,对这方面还不太懂,这只是我个人的一点想法,还希望多批评指正!

l***t · 发表于 2007-6-17 13:58

受教了！！1

l*q · 发表于 2007-6-17 14:15

该患者肠膀胱瘘的诊断成立。CT片不是很清楚，但发现膀胱容量不大，而且膀胱前可见软组织肿块影，与膀胱分解不清，关系密切（见下面附件）。是否是肠道肿瘤？本人曾遇到一例小肠肿瘤侵犯膀胱的，但没有形成瘘。膀胱镜检查很有必要，可以确定瘘的位置，对于原发病的判断也有帮助。治疗还是积极抗炎，营养支持，纠正低蛋白血症，肠道准备后行探查手术。
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h****1 · 发表于 2007-6-18 21:08

学到不少东西!!!!

y****9 · 发表于 2007-6-18 21:22

感谢大家讨论，补充点检查
肿瘤全套检查：正常范围
CEA 14.3ng/ml ＜10ng/ml
CA199 30.41u/ml ＜37u/ml
CA125 94.04u/ml ＜35u/ml
AFP 3.14ng/ml ＜10.9ng/ml
血清铁蛋白 58.9ng/ml 16.4-323ng/ml

患者已手术，过几天公布

C****4 · 发表于 2007-6-18 22:14

肠膀胱瘘是一定的,原因我个人感觉肠结核瘘的可能性大些

s****k · 发表于 2007-6-19 19:13

是否有膀胱直肠瘘.要进一步检查.

x****9 · 发表于 2007-6-20 17:29

肠膀胱瘘诊断成立，肠道肿瘤可能性大

男**康 · 发表于 2007-6-20 20:58

通过看病例和检查结果，我认为可能是肛周脓肿破溃造成膀胱直肠瘘，目前是没找到具体瘘管位置，可以做膀胱镜，如能找到瘘管最好，经过膀胱冲洗和清洁灌肠准备手术

h****3 · 发表于 2007-6-22 22:57

我遇到过1例结核性膀胱直肠瘘的老年患者，诉排尿困难及尿液自**排出，抗结核治疗后复诊排尿症状改善，可惜没留下影像学资料。

小**刀 · 发表于 2007-6-23 17:31

诊断：直肠膀胱漏，慢性胆囊炎伴胆囊多发结石，阑尾周围脓肿，局限性腹膜炎。处理：PPD排除结核。营养支持，禁饮食。必要时剖腹探查，泌尿和普外联合手术

y****9 · 发表于 2007-6-23 21:10

感谢大家参与讨论
今行剖腹探查术，术中见下腹部皮下组织水肿，耻骨后扪及一约直径8cm肿块，质地硬，与腹直肌浸润粘连固定。进腹后探查发现为乙状结肠与腹膜、膀胱底顶部浸润粘连成块。并见回肠距盲肠约150cm处于肿块粘连成角。直肠无异常。下腹部及盆腔未发现脓肿，腹腔内无明显积液。术中分离粘连之回肠，取肿块组织少许送冰冻切片检查报告为腺癌。考虑为乙状结肠癌穿透肠管浸润膀胱引起乙状结肠-膀胱瘘，决定行乙状结肠切除（包括肿瘤及两端7cm外观正常肠管）端端吻合术、回肠部分切除端端吻合术、膀胱部分切除术（包括肿瘤边缘1cm膀胱组织）。术中乙状结肠系膜未扪及明显肿大淋巴结，膀胱底顶部肿瘤浸润占膀胱的1/2，膀胱内粘膜充血水肿（考虑粪漏所致）。术中切除肿块后出现腹膜缺损面积月8×8cm2，两侧腹膜游离后勉强缝合。考虑腹膜缝合处与剩余之膀胱之间空虚，不敢放置膀胱造瘘管，予留置导尿（Fr22三腔导尿管）。

l*q · 发表于 2007-6-25 15:19

该病例结果已经公布：乙状结肠癌穿透肠管浸润膀胱引起乙状结肠-膀胱瘘
感谢以上各位参与讨论，分别奖励。

s****3 · 发表于 2007-6-28 10:58

乙状结肠切除后我认为远端闭合，近端造瘘效果较好，因为患者情况较差，腹腔又有感染迹象，端端吻合容易出现吻合口瘘，不如暂时造瘘2期吻合

小**刀 · 发表于 2007-7-12 10:56

谢谢.看来我们学的还不够,呵呵

8****0 · 发表于 2007-7-12 17:25

受教了。谢谢楼主。

z****1 · 发表于 2007-7-13 16:05

应该是膀胱直肠瘘吧。
作个膀胱镜检查、下消化道造影。查清楚瘘道到底在那里，然后手术治疗。
个人意见应该尽早手术，以免引起更大范围内的感染。

z****2 · 发表于 2007-10-30 22:39

学到不少东西!:) :) :)

k**l · 发表于 2007-10-30 23:22

的确学了不少东西，大家开始对于瘘的诊断很明确了，但对于为什么不解大便欠考虑，毕竟如果单纯的瘘都是尿粪混合的，普通的小的瘘口的存在不会影响患者的大便，患者如果大便不通，首先考虑晚期消化道肿瘤阻塞肠管，严重的结核或者可以导致肠梗阻，但毕竟少见。我们受专业所限，考虑问题欠全面，也是经验积累。

3****3 · 发表于 2007-10-31 10:39

有点问题,看看

t****7 · 发表于 2008-9-4 23:47

谢谢.看来我们学的还不够,呵呵

r****2 · 发表于 2008-12-17 16:08

学到不少东西

[病例讨论] (典型病历)下腹痛1月余，尿频、尿急、尿痛、尿中有粪液20天（图）

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