共同分析一下：一个不典型ECG改变的病例

b****6

我们不论在AMI 或缺血性脑血管疾病患者中，如进行溶栓的话，必须把血压降到要求的值，已防出血性疾病的发生，尤其是脑出血！在相关指南里讲的比较清楚。我想，在应用抗血小板、ADP受体的药物以及抗凝药物也得把血压降到指南要求的值，否则也会出现出血性疾病。
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y****g

将血压降至180/110mmHg以下再抗凝抗血小板,这样更加安全!!

[ 本帖最后由 yihuayang 于 2007-5-6 22:58 编辑 ]

a****i

讨论相当热烈,赞同不溶栓,抗凝,抗血小板是应该的.引证很详细,如何治疗,在中华医学会的指南中都会提到个体化方案,就是普遍真理与个体治疗中的活学活用.要根据具体情况去判定,相信楼主的治疗.欢迎深入讨论.

b****6

原帖由 yihuayang 于 2007-5-6 21:16 发表

                               
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将血压降至180/110mmHg以下再抗凝抗血小板,这样更加安全!!

是的，所以是相对适应症！

f****0

1.请问这个病人做了OGTT试验吗.如是DM的吧,我觉得应注意DKA的可能性.
   2.根据他的心电图,有可能是左主干或3支血管的病变(心绞痛发作时Ⅰ.Ⅱ.V4--6.  ST压低,aVR的ST抬高).应尽旱介入.

y****g

18790例高血压患者参与的HOT试验结果显示,阿司匹林使血压控制良好(目标舒张压<90 mmHg)的高血压患者心血管事件显著降低15%(P=0.03),心肌梗死降低36%(P=0.002)。亚组分析显示,肌酐增高(>1.3 mg/dl)亚组和基线血压较高的亚组(收缩压≥180 mmHg,或舒张压≥107 mmHg)获益更加明显,同时致命性出血和颅内出血均无显著增加。2005年公布的女性健康研究显示,阿司匹林使脑梗死发生率显著降低24%,>65岁的老年女性患者心肌梗死显著降低34%。其中高血压亚组卒中和脑梗死下降更为显著,分别达24%(P=0.04)和27%(P=0.02)。基于上述试验,2003年欧洲高血压学会(ESH)指南推荐: 对于肌酐中度增高、50岁以上心脏病风险中度增高或基线血压较高的患者推荐使用小剂量阿司匹林。JNC7推荐:血压控制良好的高血压患者应该考虑使用阿司匹林。
   阿司匹林抗凝对血压没有要求！?

[ 本帖最后由 yihuayang 于 2007-5-7 17:02 编辑 ]

b****6

阿司匹林抗凝对血压没有要求！那么“血压控制良好”的前提如何解释？

z****o

１９９９年中国高血压防止指南指出，如果血压已得到严格的控制或者患者是冠心病高危的高血压患者，且没有胃肠道和其他部位出血危险，可推荐较小剂量的阿司匹林治疗。

     ２００２年英国临床优选研究所（ＮＩＣＥ）建议高血压合并糖尿病或１０年冠心病危险大于１５％的患者每日应用阿司匹林７５ ｍｇ。

     ２００２年美国预防服务工作组（ＵＳＰＳＴＦ）也推荐阿司匹林应用于冠心病高危的个体。４０岁以上的男性，绝经后的女性及伴有冠心病危险因素（如高血压、糖尿病或吸烟）的年轻人，心脏疾病的危险增加，应考虑阿司匹林治疗。对于冠心病高危人群（５年危险大于３％），阿司匹林益处大于害处；而对于低危的个体，如果利大于弊，则也可以应用。对于未控制的高血压，ＵＳＰＳＴＦ指出，阿司匹林用于此种情况时，有可能削弱其减少冠心病的作用。主要的问题在于增加严重出血的风险。
     ２００３年ＥＳＨ／ＥＳＣ高血压指南建议５０岁以上伴中度血肌酐升高或１０年心血管疾病危险大于２０％的高血压患者使用小剂量阿司匹林。该指南同时指出，阿司匹林应在良好的血压控制基础上使用。

     ２００４年英国高血压学会的最新指南（２００４ ＢＨＳ ＩＶ）中，对于年龄在５０岁以上血压控制良好（＜１５０／９０ ｍｍＨｇ）的高血压患者，若无阿司匹林禁忌证，具备下述情况之一者：靶器官损害的证据如肾损害、左室肥厚；１０年心血管疾病危险≥２０％（相当于１０年冠心病危险≥１５％）或２型糖尿病，推荐应用阿司匹林作为一级预防措施。

[ 本帖最后由 zhongchao 于 2007-5-7 20:44 编辑 ]

b****6

哦,老弟一定费了好多功夫!辛苦了!!

z****o

不辛苦，***里有的:)
www.iiyi.com/bbs/viewthread.php?tid=1219568

b****6

哦，我给该文章做了补充。另：该文是北京大学人民医院高血压中心 作者：刘靖 孙宁玲

y****g

对于这个血压问题，我咨询过著名医学院的著名医院的3个心内科教授,意见不一（原话），供大家参考：
1）立即抗凝抗血小板；
2）将血压控制在180/110mmHg以下再抗凝抗血小板；
3）抗血小板没有血压要求，但是抗凝要把血压控制在180mmHg以下。
如果各位有什么看法或依据，可以继续跟帖，也可以PM本人。

温***者

我认为，心肌梗死它的病机是冠状动脉狭窄或闭塞，血流受阻供血中断，是部分心肌严重而持久的缺血而发生了心肌坏死。既然是心肌缺血为最终的成因，所以我认为就应该在整个心肌梗死治疗的过程中就应该把血压降下来，关键是血压要稳，不能太低，否则会加重心肌缺血的，我认为血压控制在140/90MMHG即可，这是最好的血压标准，另外5楼提到阿司匹林嚼碎口服我认为不妥，因为患者高血压3级很容易造成应激性胃，而阿司匹林嚼碎时对胃的**又很大，所以要慎重的，但是我同意以上各楼主得精彩分析。

h****9

我认为立即给予抗血小板、抗凝应该没问题。因这些药引起出血并发症一般为中远期并发，而血压的有效控制只需几小时到几天。这二者之间有个时间差问题。所以虽血压仍未能有效控制，仍可给予抗血小板、抗凝。根据心电图表现，我赞同冠脉三支病变，应尽早PCI。

h****9

冠心病心电图表现一般具有可定位性、动态演变性及对应性。该例心电图普遍导联都出现变化，说明心肌普遍受累，因此以冠脉三支病变可能性大，或是见于可引起广泛心肌变性的疾病，如甲亢心、甲低、淀粉样变等。

l****9

学了很多东西，谢谢大家。

淡***了

对于高血压急症是不建议服用阿司匹林，这点大家都有共识，但对于非ST段抬高心梗患者来说，越早一分钟防止血栓进一步形成，越有利于病人预后。对于心梗血压升高患者降压肯定是首要的，要控制血压静脉用药应该很容易做到，权衡一下，尽早抗血小板治疗，当然能PCI最好了。

淡***了

抗凝好像还少了氯比格雷，另外果糖除非你快速输入有些作用，要不基本白搭，建议使用万爽力。另外提前保护胃粘膜。

李*超

AMI伴有三级高血压的患者,血压要控制收缩压在160MM/HG左右.以防止脑出血的可能.用硝酸甘油或硝普钠.同时要检测肝功能.凝血四项和胃溃疡等易出血问题.

m****e

该病人的诊断叫明确！我同意前面各位的方案！
在没有造影等检查的情况下！应该积极动态观察，或是运动平板试验诱发，易于确诊！其他的治疗上面已经比较全面了！病人注意卧床7天左右，保持大便的通畅！

b****6

诊断上是比较明确的，并非都用冠照来明确吧！

笨**医

受益匪浅。。。。。。。。我狂顶，这里是我学习的宝藏顶爱爱医

a****0

NSTEMI是不能溶栓和用钙阻滞剂的  患者血压这么高应该控制性降压吧。。。

   加之用抗凝药，β受体阻滞剂。。

   当然，PCI最好

t****4

抗凝好像还少了氯比格雷，另外果糖除非你快速输入有些作用，要不基本白搭，建议使用万爽力。另外提前保护胃粘膜。
淡了，忘了 发表于 2007-5-22 14:57

                               
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各斑竹厉害  总结了非常实用的实战经验
    万爽力
　　【商 品 名】万爽力（Vasorel）
　　【通 用 名】 盐酸曲美他嗪片
　　【别 名】 三甲氧苄嗪，心康宁 ， 冠脉舒，VASTAREL，IDAPTAN，VASTAZIN
　　【外 文 名】Trimetazidine , Vastarel, Vasorel
　　【适 应 症】 临床适用于冠脉功能不全，心绞痛，血流动力学药物单独治疗无效的心绞痛，糖尿病冠心病，陈旧性心肌梗塞等。针剂可用于严重的心肌缺血状况如：左心室功能不全，CABG手术，PTCA手术，严重的缺血性心肌病。对伴有严重心功能不全者可与洋地黄并用。
　　【功用作用】为作用较强的抗心绞痛药，其起效较硝酸甘油慢，但作用持续时间较长。具有对抗肾上腺素、去甲肾上腺素及加压素的作用，能降低血管阻力，增加冠脉血流量及周围循环血流量，促进心肌代谢及心肌能量的产生。同时能减低心脏工作负荷。降低心肌耗氧量及心肌能量的消耗，从而改善心肌氧的供需平衡。尚能增加对强心甙的耐受性。
　　【用量用法】 口服：每次20mg，1日3次，饭后服；总剂量每日不超过60mg。常用维持量为每次20mg，1日3次。静脉注射：8～20mg／次，加于25％葡萄糖注射液20ml中。静脉滴注：8～20mg，加于5％葡萄糖液500ml中。
　　【注意事项】 1.个别可有头晕、食欲不振、皮疹等。 2.新近心肌梗塞病人忌用。
　　【规格】 片剂：每片２0ｍｇ。 针剂：每支４ｍｇ。
　　【厂　家】 法国施维雅公司