【病例讨论】脑梗塞？脑脓肿？脑囊虫病？

永***会

女，30岁，因反复抽搐两次入院。
患者约12小时以前，于睡眠过程中出现抽搐，家属发现时四肢抽动（没注意四肢是否对称性）、意识丧失、紫绀严重，大约5分钟可以自行缓解，醒后自述没有明显的头痛、没有呕吐、心慌胸闷不明显、没有视物异常。间隔十个小时，又发作一次，基本同上。以抽搐原因收入院。入院时，轻微头痛，四肢乏力，无发热、无异常心悸胸闷、无肢体活动异常，一直没有呕吐，大小便正常。患者有先心病史，已到多家医院确诊为单心房、三尖瓣闭锁、室间隔缺损、右室发育不良。平时体力很差，持续紫绀。间断口服肌苷、利尿剂等。余无重要病史。
查体重要发现：神志清，精神差，全身皮肤黏膜无结节，面部紫绀，颈无抵抗，心前区可闻及4/6收缩期杂音，双肺（-），肝脾无明显增大，四肢肌力肌张力如常，杵状指。神经系统查体无异常。
辅助检查：
颅脑CT ：脑梗塞？脑脓肿？脑囊虫病？（片子见附件）
颅脑核磁（外院）：同上  也是疑诊。
脑积液：压力、细胞记数、生化检查都正常，  没找到绦虫卵。细菌培养：无细菌生长。
肺部X线检查：双肺纹理增重。未见异常密度影。
血细胞检验：白细胞和分类没有明显的异常。
大便：未找到绦虫卵。
心脏B超：单心房、三尖瓣闭锁、室间隔缺损、右室发育不良。
入院后，给予卡马西平、抗菌素、甘露醇、改善循环等治疗，期间，病人的资料带到三甲医院会诊，考虑脑脓肿、脑梗塞，治疗同前，抽搐未再发作，依然没有发热、头呕吐、没有肢体活动异常。半个月之后，复查CT ，没有任何变化。病人停药，回家。
我的问题是：1、诊断？高密度影考虑什么？低密度灶是新发的还是以前的？与本次抽搐的关系？为明确诊断，还需要做什么检查？
            2、治疗？卡马西平需要继续用否？
            3、预后：就抽搐和脑CT的改变而言，预后如何？（心脏的问题家属早就放弃手术了）

[ 本帖最后由 开心军医 于 2007-7-16 18:44 编辑 ]
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y****n

我考虑寄生虫可能性大,低密度影象是液化的.:)

永***会

感谢您的回复，您认为，本次抽搐与寄生虫有关系？如何长期治疗？驱虫剂的使用？？:handshake

z****9

考虑寄生虫可能性大,低密度影象是液化的.:handshake

y****n

寄生虫有没有不敢确定,但癫痫（对不起目前正确的名称打不出）病理灶形成，药物驱虫对抽搐发作意义不大，坚持长期规律治疗，特发性癫痫通常在控制发作1－2年后，非特发性癫痫控制在发作3－5年后才考虑减量和停药，部分病人需终生服药

永***会

感谢回复！您考虑软化灶的形成原因？ 和本次抽搐的关系？是否理解为本病灶继发的癫痫？ 预后？

[ 本帖最后由 永远的体会 于 2007-4-4 12:32 编辑 ]

b****6

大家是否考虑了心脏方面的原因?

永***会

对啊，心脏畸形，是否有颅脑血管的畸形？表现为不规则的高密度灶？请大家指点！

j****@

此患应到三甲医院查核磁，因同样的核磁辨别率不同

永***会

感谢！在二甲医院查的核磁，结论我在首发帖里提供了： 也是考虑脑脓肿？囊肿病？可是头孢哌酮舒巴坦2.0 ivd**  bid  甲替沙星0.4  ivd**  qd  ，治疗半个月，复查CT没有任何改变。结合没有发热、脑脊液无异常，基本排除了脑脓肿。目前的问题是脑梗塞是否是新发的？囊虫病的可能性大不大？应该如何治疗？

山*萄

脑脓肿可以排除，囊虫从ＣＴ上不能看出，建议把磁共振传上来。

永***会

感谢关注！核磁不是我们医院的，没法传，请问您：有单纯脑部的囊虫？而皮肤等其它部位没有？该患者自幼没有***生活过，家人没有囊虫病患者，也没有从事接触猪肉的职业史，请继续指教！

来*

我不知道你们医院是什么样的CT
可以把CT扫描的水平线改变一下,或许是腔梗,扫描有遗漏.

再检查一下脑电图
看是否有异常放电.是否是癫痫发作先兆.

朱*岚

我考虑脑梗,因患者有先天型心脏病 ,为单心房室间隔缺损,动静脉混和,机体长期处于缺氧状太,红细胞产生过多,机体处于高凝状态,易形成血栓,发生脑梗,或脑栓塞.

永***会

病人的资料拿到多家三甲医院咨询过，低密度灶考虑脑梗塞，请问您不规则的高密度灶考虑什么？惊厥发作了两次，经过卡马西平治疗，未再发作，您认为病人的惊厥发作与该部位的梗塞或者高密度灶有关系？应该如何治疗？

跳***狐

考虑心脏为原发病  颅脑为继发表现   缺氧是主要的元凶   大脑在缺氧状态下   发生一系列的病理变化    建议仍考虑改善心功能   适当脑神经营养药物    卡马西平暂不考虑

永***会

改善心功能的药物使用过（减轻心脏负荷的、营养心肌，间断使用洋地黄），患者已经有惊厥发作两次，现在停卡马西平的指征是什么？

r****y

就病人亲属叙述，当时确实是癫痫发作。脑CT平扫于右颞叶皮质见一不规则病灶，这应该是最可能的癫痫病理灶。性质是什麽，我觉得突破点还是在影像学。梗死不支持，因为不符合血管供血分布规律。是肿瘤、血管畸形还是别的什麽，MRI和强化CT或许能有所提示。

永***会

感谢！这个病人核磁结论我已经在上面说了，不是我们医院的，上传困难。请问：1、据您判断，这个低密度灶会不会是很久以前就存在的与本次惊厥没有关系液化灶？病人没有头痛、呕吐等表现。2、那些多发的不规则的高密度灶，您考虑什么？3、卡马西平  需要继续服用？
病人已经出院了，经济情况一般，希望还能来复查。如果再有资料，及时上传。

y****n

原帖由 永远的体会 于 2007-4-7 20:50 发表

                               
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感谢！在二甲医院查的核磁，结论我在首发帖里提供了： 也是考虑脑脓肿？囊肿病？可是头孢哌酮舒巴坦2.0 ivd**  bid  甲替沙星0.4  ivd**  qd  ，治疗半个月，复查CT没有任何改变。结合没有发热、脑脊液无异常 ...

  如果是液化灶，你用药后也不可能有变化呀，已经坏死了呀，你说呢？

r****y

有些时候没有这么活跃的讨论了，谢谢永远的体会爱友，感谢您带来的精彩。谈点个人认识,回答永远的体会在#19的提问。

1. 低密度灶边界很清楚，应该是有较长时间了，先前并没有临床表现。但是CT平片上它毕竟太显眼，除非EEG显示致痫灶与之不一致，在没有发现其他的更可能的癫痫病理灶之前，可以先假定他就是元凶，以它作为诊断的切入点。2. 那些多发的不规则的高密度灶，考虑钙化。可是仅凭着一点诊断脑囊虫病似显单薄，心理不太踏实，毕竟没有囊虫病的脑外表现，也没有免疫学证据支持。如果MRI发现活动期囊虫，或者增强CT扫描发现不同病程的囊虫病改变，那就好诊断了。3. 卡马西平 需要继续服用，因为是继发性癫痫，而原发病尚未解决。假如考虑脑囊虫病，给予病原治疗的话，抗癫痫药就愈加不能停了，因为服药后虫体大量死亡，更会引起癫痫发作。

[ 本帖最后由 redlittleday 于 2007-4-11 10:02 编辑 ]

永***会

感谢斑竹这么热情认真的答复，就以上朋友们的意见总结，目前大家一直的意见是：远期脑梗塞、高密度灶为钙化灶、但是囊虫不排除（但认可的少）、癫痫可能与脑梗塞有关系。
需要进一步的检查：加强CT或者MRI 、EEG、绦虫抗体。
治疗：抗癫痫。杀虫剂因为囊虫病不确定不主张用。
这个病人目前除了治疗心脏的药物，一直服用卡马西。如果不再发作，疗程多久合适？
如果有新的病人资料及时报告给大家，感谢！:handshake

一****2

同意21楼观点，但心源性的癫痫（如阿—斯综合征）也不能除外，建议行24小时动态心电图检查。