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一.子宫下段剖宫产术（lower segment cesarean section） 剖宫产术（cesarean section）是经腹切开完整的子宫壁娩出能存活的胎儿及其附属物的手术。它不包括28孕周前施行的剖宫取胎术及取出已破裂子宫或腹腔妊娠胎儿的剖腹产术。 剖宫产术的发展经历了尸体剖宫产术到***剖宫产术的过程。随着科学技术的进步，术式也从取出胎儿及其附属物后不缝合子宫切口到子宫颈上方切除子宫。自1882年Sanger首创子宫底纵切口剖宫产术（即古典式剖宫产术）为手术发展及改进奠定了基础，此后百余年来，建立了经腹腹膜外剖宫产术和腹膜内子宫下段横切口剖宫产术式。近年来，随着麻醉的改进及抗生素的应用，使剖宫产术得以广泛应用。大量资料显示，指征明确，手术时机掌握恰当的现代剖宫产术在提高围产质量上起着巨大的作用，是抢救母婴的有效手段。然而剖宫产术毕竟是一个较大的手术，术中的出血、脏器损伤、子宫瘢痕及感染等并发症同样威胁母婴生命安全。所以，严格掌握剖宫产指征以降低不必要的剖宫产率是十分重要的。 [适应证] （一）母体方面 1.骨产道异常 绝对骨盆狭窄及骨盆畸形。 2.软产道异常 ⑴软产道梗阻、闭锁、肿瘤阻塞。 ⑵软产道瘢痕，因手术或药物引起的外阴、**及宫颈的瘢痕挛缩，如膀胱**瘘修补术后。 ⑶子宫体部修补缝合及矫形等术后形成的瘢痕。 ⑷宫颈癌及巨大的尖锐湿疣。 ⑸其它：严重的外阴水肿、外阴**静脉曲张。 3.产力异常 经纠正无效的各种产力异常，伴有胎儿宫内窘迫及疑有先兆破裂者。 4.妊娠高血压综合征 治疗效果不佳病情不宜继续妊娠，引产条件不成熟者；子痫抽搐控制4～6小时，不能经**迅速娩出者。 5.妊娠合并症 ⑴妊娠合并严重心脏病 心功能Ⅲ～Ⅳ级，有心衰史及紫绀型先天性心脏病者。 ⑵妊娠合并糖尿病 伴有巨大儿，胎儿宫内生长不良或胎盘功能严重减退者。 ⑶其它妊娠合并症 包括重症肝炎、甲状腺功能亢进、血液疾病、慢性肾炎肾功能不全者。 （二）胎儿方面 1.胎儿宫内窘迫。 2.胎位异常 横位，望星式臀位，头先露异常的额先露、高直位、骸后位、前倾式不均等。 3.过期妊娠 合并羊水过少、胎儿宫内窘迫以及胎盘功能不良者。 4.巨大儿 伴有相对头盆不称或妊娠合并糖尿病或过期妊娠者。 5.双胎 当第一胎为臀或横位，或伴有其它妊娠合并症或并发症者。 6.胎儿宫内生长迟缓 经各项监测胎儿可存活者。 （三）胎盘脐带因素 1.中央性前置胎盘。 2.胎盘早剥出血严重，短时间内不能经**分娩者。 3.脐带脱垂宫口术开全，短时间不能经**分娩者。 [术前准备] 根据术中可能出现的问题，制订相应措施，做好常规新生儿复苏和急救准备，其它同妇科腹部手术。 [麻醉与**] 首选硬膜外麻醉；对于胎儿急需娩出或无麻醉条件时也可采用局麻。取左侧倾斜15°～20°卧位，对于心脏病、呼吸功能不全者可采用半平卧位。 子宫下段剖宫产术为当前产科临床常规的剖宫产术式。 [手术步骤] 1.切开腹壁 方式有中线纵切口、中线旁纵切口和耻骨联合上横切口。切口大小应以充分暴露子宫下段及顺利娩出胎儿为原则。 2.探查腹腔 探查子宫旋转方向及程度、下段形成情况、胎头大小、先露高低，以估计子宫切口的位置及大小、手术的难易和准备作相应措施，探查后分别在宫体两侧与腹壁之间填入盐水纱垫，以推开肠管和防止羊水及血液进入腹腔。 3.剪开膀胱返折腹膜 距子宫膀胱腹膜返折2cm处钳起返折腹膜，横行剪开一小口，向两侧弧形延长至10～12cm，两侧各达圆韧带内侧。 4.分离下推膀胱 用鼠齿钳将子宫下段返折腹膜切口近膀胱侧的游离缘提起，术者以左手食指及中指钝性将膀胱后壁与子宫下段分离并向下推移，使子宫下段充分暴露。如果膀胱后血管明显，可将宫颈前筋膜剪开，在筋膜下推离膀胱，以减少出血。 5.切开子宫 ⑴常规取子宫下段横切口：切口高度根据胎头位置高低而定，一般以胎头最大径线所在水平即下段最膨隆处为宜。①胎头深嵌者宜低，最低距膀胱界不应短于2cm.②胎头高浮者宜者，在下段与宫体交界处下2cm为宜，若在交界处切开，宫壁厚薄相差悬殊，缝合困难，影响愈合。在子宫下段正中横行切开2～3cm，然后用两手示指向左、右两侧钝性撕开延长切口，阻力大时，切不可用暴力，应改用子宫剪刀剪开，左后示指引导下用子宫剪刀直视下弧形向两侧向上剪开。切口长度10～12cm，尽量避免刺破羊膜囊。 ⑵子宫下段纵切口：适用于下段已充分扩张，两侧有静脉曲张或胎头已深深嵌入盆腔的产妇。在子宫下段中部纵行切开2～3cm，力求羊膜囊完整，以左手示中二指入切口下指引，右手持子宫剪刀向下剪至距离膀胱游离缘2cm处，以免娩出胎头时损伤膀胱，同法向上剪开下段，如切口不够大向**延长，该术式只有在下段充分扩张时才能完成足够长的切口。若下段形成不够，向宫体部延伸而成为下段-宫体剖宫产术，目前已极少采用。 6.娩出胎儿 用血管钳刺破羊膜，吸净羊水后，以右手进入宫内，探查先露的方位及高低。如为头位，将手插至胎头前下方达枕额周径平面，按分娩机转向子宫切口处提捞旋转胎头，当胎先露已达切口处时，以左手向上牵拉子宫切口上缘，右手将胎头以枕前位向子宫切口外上方托出，同时助手在子宫底加压，协助娩出胎头。胎头娩出后立即用手挤出胎儿口、鼻腔中的液体，或用橡皮球及吸管吸出口、鼻腔中的液体，继而将胎儿颈部向一侧倾斜，两手牵拉胎儿下颌娩出一肩后，改向对侧牵拉，双肩娩出后立即向外提拉牵出胎体，断脐后，新生儿交台下处理。 特殊情况下娩出胎儿的方法 ⑴胎头深嵌： ①牵拉胎肩：术者以示中指分别置于胎儿左右肩部向上牵拉，使胎头退出骨盆，然后以上述方法娩出胎儿。 ②经**上推胎头：上述方法未奏效时，可由助手在无菌条件下以手进入**将胎头上推后，再用上法将胎儿娩出。为避免感染，近年来多采用切口向上弧形延长后，于子宫松弛时伸手入宫腔取胎足行臀牵引术娩出胎头。 ③产钳助娩：可用单叶产钳，将右手指伸入胎头前方，左手持产钳钳柄，匙部在右手掌的指引下徐徐插入胎头前方，右手紧握钳柄向上撬出胎头至子宫切口处，娩出胎头；或用双叶产钳（适用于枕后位），置放扣合产钳后向母体头侧牵拉，将胎头牵出骨盆入口后，向产母足部方向牵引协助胎头仰伸，再向母体头侧牵拉，使胎头俯屈娩出。 ⑵胎头高浮：切口位置应稍高，如胎头仍上浮于子宫切口之上，助手先压推宫底，迫使胎头下降，右手伸入宫腔把胎头转为枕前位使胎先露位于切口处；术者左手持腹部拉钩放入子宫切口上缘处轻轻下压胎头的同时，右手借助杠杆的原理将胎头娩出，此法多奏效。也有作者行产钳牵引协助娩出胎头，用产钳娩胎头时，先将胎儿面部转向子宫切口呈枕后位，然后放置双叶产钳，用上述方法娩出胎头。也可以伸手入宫腔内握持胎足行内倒转以臀以位牵引娩出胎儿。 ⑶臀位、横位：按臀位分娩法娩出胎儿，具体详见臀助娩。 7.娩出胎盘 胎儿娩出后，用数把鼠齿钳夹持子宫切口上下缘及两侧壁，并向宫体注入催产素20U，清理手术区羊水、血液及胎便，并止血。待子宫收缩胎盘自然剥离后，牵拉脐带娩出胎盘及胎膜。如子宫收缩后胎盘仍不剥离，可徒手剥离胎盘娩出。如有胎盘小叶残留，可用鼠圆钳夹取或大刮匙刮取，纱布拭之，并检查胎盘胎膜是否完整。用甲硝唑100ml冲洗宫腔预防感染。 8.缝合子宫切口 用1-0或1号络制肠线分两层缝合，缝合前检查切缘尤其两侧角部有无撕延。第一层全层连续缝合，**透子宫内膜层。第二层连续褥式包埋缝合，进针深度为切缘的2/3.天津医大第二医院自于1980年开始采用以2号肠线连续全层锁边缝合子宫切口的方法，累计万余例。因操作简单，省时，止血有效，患者术后并发症少，已列入我科常规缝合技术，被部分医院广泛采用。 9.缝合返折腹膜 检查子宫伤口处无出血、渗血后，用1-0号肠线连续缝合膀胱子宫返折腹膜。 10.缝合腹壁 检查子宫及双侧附件有无异常，清洗腹腔。清点器械、敷料无误后分层缝合腹壁各层。 二.腹膜外剖宫产术（extraperitoneal cesarean section） 随着腹膜外剖宫产术在产科的应用，其术式日异多样化，手术指征也趋于放宽。腹膜外剖宫产术原用于有宫内感染或有潜在感染的产妇。由于术式较腹膜内子宫下段剖宫产术困难、复杂，手术开始至胎儿娩出所需的时间较长，尤其膀胱返折腹膜分离的不充分，使子宫切开不够大，高浮或深嵌的胎头，容易发生捞取胎头困难，子宫切口撕裂出血，损伤膀胱、输尿管等并发症。国外已不甚提倡这种手术，但腹腔外操作，术后反应小、肠蠕动恢复较快、腹痛较轻等优点优为医患人员所青睐。若取腹壁耻上横切口，更受产妇欢迎。通过大量的临床实践和临床资料的积累，以及术式的不断改进，使手术的副损伤小，安全。然而严格掌握适应证、禁忌证，熟练掌握腹膜外剖宫产术的技巧仍不可忽视。 [适应证] 1.胎膜早破，有宫内感染可能。 2.子宫下段形成好，临产胎头已衔接，子宫口开大2～3cm最合适。 [禁忌证] 1.绝对禁忌证 ⑴需探查腹腔的腹部手术，如妊娠合并子宫肌瘤、畸形子宫妊娠、子宫先兆破裂或破裂者、需紧急行剖腹手术者。 ⑵前置胎盘、胎盘附着在子宫下段前壁时。 ⑶胎儿宫内窘迫或需迅速娩出胎儿时。 2.相对禁忌证 ⑴巨大儿。 ⑵胎头嵌入过深。 [术前准备] 1.膀胱不需特殊准备。 2.连续硬膜外麻醉。 [手术操作] 腹膜外剖宫产术的技术要点是在腹膜外正确分离膀胱返折腹膜。按分离膀胱返折腹膜的方式不同，可分为膀胱侧入式、膀胱顶入式、液压式及膀胱顶侧联合式。目前多采用顶侧联合式，该方式手术野暴露较好，利于操作减少损伤。 （一）Latzko侧入式（latzko cesarean section） 1.特点 不切开膀胱前筋膜。 2.手术步骤 ⑴切开腹壁：同腹膜内子宫下段剖宫产术。 ⑵分离腹壁后间隙：术者用手指沿腹壁切口的左侧缘分离腹壁后间隙。膀胱多随子宫的右旋而偏右，在左侧处较易暴露膀胱，因素手术取左侧入。 ⑶暴露三角区，分离脂肪堆：术者用右手指沿腹壁切口左侧缘，分离腹壁后间隙，暴露膀胱前壁及左侧窝，腹横筋膜较薄弱，可与下方的脂肪组织一并推开，若腹横筋膜增厚，则剪开之，分离的深度以不超过腹壁下动脉为限。助手用腹壁拉钩提起左侧腹壁切缘，以暴露膀胱左侧之脂肪堆。术者以左手压住膀胱顶部的腹膜，右手将侧窝中的黄色脂肪及结缔组织推向外侧，暴露出腹膜返折。返折的特点是色浅、光滑、发亮，若左手放松压迫，有时可见一到腹水充盈。此三角区的三边由腹壁下动脉、腹膜返折及膀胱侧壁构成。子宫肌壁构成了三角区的底，其表面附着子宫前筋膜。推离脂肪堆，应从近膀胱顶部较高的位置开始，逐步分清通向膀胱较低处的术野，防止损伤输尿管及髂内血管。 ⑷暴露子宫下段，切开子宫前筋膜：三角区界限辨清后，将腹膜返折缘下1cm处之宫颈前筋膜钳起，将其横行剪开直达子宫右侧缘，然后从子宫颈前筋膜下游离切口以下的膀胱后筋膜，右手提起膀胱，双手拉紧膀胱与腹膜返折间的筋膜，辨别膀胱顶部的界限，将筋膜剪开，直至充分暴露子宫下段为止。 ⑸横行切开子宫，娩出胎儿，同腹膜内剖宫产术。应注意的是本术式不打开膀胱前筋膜，子宫下段的暴露常常不满意，借助产钳牵出胎头的机会较多。因此，在切开子宫前准备好剖宫产小产钳是很必要的。对娩出胎头困难的注意事项见腹膜内剖宫产术的有关内容。若上述处理不奏效胎儿娩出极度困难时，可在直视下，从子宫壁正中剪开腹膜囊，改做经腹腔内子宫下段剖宫产术。 ⑹缝合子宫切口，确认无输尿管、膀胱损伤后，闭合子宫切口。方法与腹膜内子宫下段切口剖宫产术相同，但必需确保切口完全封闭，腹位膀胱，筋膜不需缝合，逐层缝合腹壁。 （二）Waters顶入式（waters cesarean section） 1.特点 由膀胱前面及顶部游离并下推膀胱，暴露子宫下段，切开子宫，取出胎儿的腹膜外剖宫产术。此术式游离膀胱面积较大，分离较难，易损伤膀胱，但子宫下段术野暴露充分，取胎容易。 2.手术步骤 ⑴切开腹壁：操作与侧入式相同，但为了充分暴露膀胱及子宫下段，对双侧腹壁后间隙及耻骨后间隙，都需加以分离，但不可过深。 ⑵切开膀胱前筋膜：为游离膀胱顶及其后壁扫除“障碍”。膀胱筋膜切口可呈“T”、“一”状或弧形等。多数作者采取与膀胱顶缘相符的弧形切口，乃因切口可不必分离膀胱前壁。术者以手指触摸确定膀胱界限，于膀胱顶缘下2cm处切开膀胱筋膜，继而以血管钳伸入筋膜切口内分清层次，边分离助手边沿膀胱边缘剪开直到侧方中部。同法切开对侧筋膜，完成双侧等长的弧形切口。 ⑶游离膀胱：以钝、锐性相结合的方法分离膀胱顶。钳起膀胱前筋膜切口的上切缘，并拉紧之，术者用手指裹纱布，向下轻压膀胱顶部附近的膀胱壁，若膀胱与筋膜连接紧密，用剪开轻轻剪开分离。直达膀胱后腹膜返折处。上推膀胱返折，下推膀胱，暴露出子宫下段。 ⑷切开子宫前筋膜：上、下分别牵拉腹膜返折和膀胱，暴露子宫前筋膜，在腹膜返折下方约2cm左右，并用2把止血钳起子宫前筋膜，从二钳中间横行切开，左右延长筋膜切口达10cm长。伸手指于筋膜口内，向下钝性分离，膀胱便垂直落入耻骨后间隙，则子宫下段暴露清楚。 ⑸切开子宫，取出胎儿，缝合子宫切口均与经腹腔子宫下段剖宫产术相同。 ⑹妥善止血：用小圆针、细丝线间断缝合膀胱筋膜3～4针，将膀胱复位，注意缝线勿穿透膀胱壁。 ⑺缝合腹壁各层同腹膜内剖宫产术。 （三）液压式 步骤同顶入式，所不同的是用0.5%的普鲁卡因层层注入膀胱腹膜返折之组织间隙内，使膀胱与腹膜间疏松结缔组织膨胀，间隙增宽，用剪刀做锐性分离，要避免损伤血管，减少出血。将膀胱推至返折腹膜以下，充分暴露子宫下段。 （四）膀胱顶侧联合式 吸纳了顶入侧入的优点，使手术步骤简化安全，许多产科单位多采用此种术式。 1.特点 膀胱顶侧联合式腹膜外剖宫产术，从偏左侧弧形切开膀胱筋膜，由膀胱顶偏左处开始钝性游离膀胱，将膀胱由左上推向右下方，暴露子宫下段。 2.手术步骤 ⑴切开腹壁：操作与侧入式相同。 ⑵分离膀胱前筋膜：约在膀胱顶缘下2cm左右的中点，用弯血管钳提起膀胱前筋膜，用剪刀经分离处分别向左右剪开直至每侧膀胱侧缘。重复此种方法分离膀胱筋膜3～4次，直至暴露膀胱肌纤维组织及膀胱肌壁内的血管为止。 ⑶游离膀胱宫颈间隙：先游离膀胱顶部，牵引筋膜上切缘的血管钳，使筋膜伸展开，术者左手垫纱布压迫固定腹膜，右手示指裹纱布，沿膀胱轻轻向下推膀胱，在脐旁韧带间往返推离2～3次后，膀胱被下推约3～4cm. ⑷分离膀胱子宫返折腹膜：用刀柄或手指插入膀胱筋膜下，继续将膀胱筋膜从膀胱顶部游离。用弯血管钳紧贴膀胱左侧缘提起脂肪与结缔组织，剪开之。将此处结缔组织和脂肪轻轻向左侧推开后，即可暴露宫颈左前壁的小部分，此处的外缘为拉开的结缔组织，上缘为后腹膜返折，下缘为膀胱左侧壁。 ⑸暴露子宫下段：返折腹膜自膀胱顶大部分或完全分离后，用钝性分离法将膀胱自子宫下段完全游离，暴露子宫下段。 ⑹切开子宫，取出胎儿。缝合子宫切口均与经腹膜内子宫下段剖宫产术相同。 ⑺清洗腹膜外间隙，检查无出血后，用1号丝线间断缝合膀胱前筋膜3～4针，将膀胱复位。 ⑻分层缝合腹壁组织。 [注意事项] 1.膀胱前筋膜的分离一定要逐层分离清除，每次分离都要向两侧拉开达膀胱侧方，直至清楚地暴露膀胱肌层。若分离过深损伤膀胱肌层时，应立即用0号肠线缝合；如破口深达膀胱腔时，应采用“00”号肠线分两层缝合，内层可穿透膀胱粘膜。 2.分离膀胱与返折腹膜前，必须先将其下面的宫颈前筋膜与子宫下段游离。因为宫颈前筋膜的游离，使返折腹膜与膀胱的游离较为容易，可减少返折腹膜和膀胱的损伤。同时缩短了手术时间。 3.分离膀胱侧方结缔组织，必须分层和紧靠膀胱侧壁并向侧方拉开的技巧，将膀胱与返折腹膜的交界区暴露清楚。以减少该处结缔组织及脂肪堆的挫伤和液化，避免渗血、感染。 4.危及胎儿安危时，随时可切开膀胱上腹膜，改做经腹腔子宫下段剖宫产。 5.再次剖宫产的立妇如做腹膜外剖宫产，需由有经验的术者操作。 三.古典式剖宫产术（classic cesarean section） 古典式剖宫产术又称**剖宫产术，由于其并发症多，目前已少用或不用。 [特点] 操作简易迅速，可在紧急情况下迅速娩出胎儿，争取抢救机会。缺点是切口部肌肉组织厚，缝合常不理想，出血多，再孕时子宫破裂率高，术后粘连发生率高。 [适应证] 1.子宫下段严重粘连。 2.子宫下段血管曲张。 3.子宫下段形成不良。 4.胎头深嵌。 5.骨盆畸形或悬垂腹使子宫极度前倾无法暴露子宫下段。 6.中央性前置胎盘或位于前壁的部分性前置胎盘。 [手术步骤] 1.切开腹壁和探查腹腔 同子宫下剖宫产术。 2.切开子宫 取两侧圆韧带之间的子宫壁正中纵切口4～5cm至胎膜前，用子宫剪刀将上下端延长至10～12cm，然后刺破胎膜，及时吸净溢出的羊水。 3.娩出胎儿 原则上以臀位助产方式完成。术者以右手扩大胎膜破口后伸入宫腔内握住胎足，以臀牵引方式娩出胎儿。 4.娩出胎盘、胎膜 同子宫下段剖宫产术。 5.缝合子宫切口 子宫前壁的缝合按肌层厚薄而定。目前大都采用两层缝合法。 ⑴间断+连续缝合法：用大圆针及1-0络制肠线间断“8”字缝合肌层，**透子宫内膜及浆膜，第二层连续褥式缝合浆肌层。 ⑵连续+间断+连续缝合法：第一层连续缝合肌层内2/3，**透子宫内膜及浆膜。第二层间断缝合浆肌层，由浆膜面距切缘0.5cm进针，深达肌层2/3，至对侧相应处出针，包括第一层缝合的肌肉，缝在第一层的两针之间，或者采用“8”字型间断缝合，以防止两层缝线之间出现空隙及形成血肿。第三层连续水平褥式缝合浆膜层，此时进针宜稍深以使浆膜完全覆盖子宫切口。 6.清理腹腔 吸净溢入腹腔的羊水、胎便及血液，用生理盐水冲洗净腹腔，然后撤除堵塞纱垫，扶正子宫，探查双侧附件有无异常，用大网膜遮盖住子宫切口减少粘连，点清纱布敷料及器械。 7.缝合腹壁 同子宫下段剖宫产术。 [注意事项] 1.同子宫下段剖宫产术1～项。 2.宫体部肌层较厚，切开始应避免偏斜，使两侧组织等厚，以利缝合。 3.扩大**切口时应避免钝性分离，要严格在手指指引下使用子宫剪开，以防止宫内侧剪叶损伤胎膜及胎体。子宫壁切口宜先向下延长，注意勿伤及膀胱，然后再向上方剪开，避免血液向下流影响术野。 4.子宫**下段纵切口缝合原则 是先缝合宫底部，后缝合下段部分，由厚向薄，尤其是上下段交界处的缝合要求对合整齐；不可穿透子宫内膜层，以防内膜种植；三层缝线两针间应错开，不可缝合过密或过松影响愈合；浆膜包埋完整，表面光滑，防止肠粘连。 [术后处理] 同子宫下段剖宫产术。 转自好医生*** [ |
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发表于 2007-3-17 13:50
airen13828
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发表于 2008-4-1 23:23
