一个复杂肛瘘今天术后23天了，请看本帖12楼

s****g

病人男性，36岁，脓便，每日5-8次，一年零三个月，加重1周来诊，查体温39.6oc，血压96/65mmHg.血象3万，专科情况，截石位7点距**约6cm见7x6cm隆起，皮温高。穿刺有脓液。指诊：６点窦口明显。以肛周脓肿、肛瘘在骶麻下窦口切开、右侧脓肿切开行对口清创引流术。探查见窦口处另一窦管通向左侧坐骨直肠窝，内有大量脓血性物及粪便流出，脓腔约3个鸡蛋大小，清创后行象皮管引流。术后第二天大便正常，术后第三天，体温正常，血象1.4万，每日换药，继续头孢曲松4.0+甲硝唑250ml静脉滴注，今天第8天，上午查体温36.8oc,下午查体温37.1oc,血象1.7万，血结核菌素阴性，血糖正常。右侧切口旁部分硬肿未消除，按压疼痛。左侧引流管脓液有所减少。
我要请教的是：
1、今天第8天，右侧部分硬块未消除，压痛，是否需要进一步处理？
2、近两天血象增高考虑什么原因？
3、引流管是否可以去除？
4、抗生素还有必要继续使用吗？
请问下一步怎么处理？还应该考虑到哪些问题？请斑竹及高手帮忙。

[ 本帖最后由 sunyisheng 于 2007-3-25 22:18 编辑 ]

江****娇

1、右侧硬块未消除，压痛属正常现象，还得需要一段时间。不用特殊处理。
2、血象增高属于脓腔壁脱落而引起。
3、引流管不能去除，因还有脓液。
4、血象高，有吸收热还需要应用抗生素。
5、下一步：主要是每天换药很重要。可用生理盐水每天脓腔冲洗后，注入8万单位庆大。

s****g

非常感激***的指导。学生还想问问：庆大换药最长能多长时间，时间长了会不会出现副作用？

有****田

1、右侧硬块可以暂时不处理
2、血象增高本人觉得一是脓腔管壁分泌物而引起  二是引流是否通畅，
3、引流管不建议去除  建议用甲硝唑冲洗可以加上两只阿米卡星（可持续的分泌物减少，大概10天到15天左右）
4、冲洗的赶紧 引流通畅 可暂停抗生素， 但是注意复查血象

江****娇

撤引流管后就不用庆大了，你为了防止副作用，可以将冲洗液改成稀释的庆大液体，我用了不下５０例，还没发现使用庆大的副作用的。

q****3

我的看法：
1、引流不好；不是简单考虑引流管的问题，按照您的经验，麻醉下使引流充分，如果有较多坏死组织，应该清除。方便的话，先用超声看看。
2、做脓培养；
3、全身抗生素继续使用，待血象正常后再停。
4、不要继续局部使用庆大；
5、病情平稳时造影确定内口，是否有肠瘘；很可能有；
6、不要着急，一步一步来，分阶段治疗；
7、题外一句话：换药冲洗很重要，不要偷懒，亲自去做。

s****g

一、昨日查房：患者饮食、睡眠好，大小便正常，上午保温37.6oc,专家会诊，考虑引流管放置时间太长，让拔管，当时也未收到***的回贴，就拔了管，探查左侧窦管长药7cn,直径0.7cn大小，已形成管性窦道，内有少量脓性分沁物外溢。右侧管腔引流通畅，有部分脓性分泌物，考虑脱落坏死组织液化所致。用利凡诺尔、双氧水、盐水冲先腔道后，改为利凡沙条引流。晚上8点30查房体温38.6oc，当即进行换药：改盐水冲洗窦道及脓腔，庆大沙条引流。晚10点查房体温38oc。嘱病人多喝水，继续观察。
二、患者术后第10天。今日查房：患者睡眠好，饮食正常，小便正常、大便开始便头稍干，体温36.7oc，自述右侧伤口疼，已往的**下坠感明显减轻。换药：左侧把除沙条见有稀脓性分沁物外溢，右侧较少，继续盐水冲洗右侧对口开放的脓腔及左侧窦道、庆大纱条引流。
下一步治疗方案如下：
1、局部窦道及脓腔继续盐水冲洗及庆大纱条换药；庆大换药2/日
2、头孢曲松钠3.0+盐250ml     2/日   静滴
3、甲硝唑250ml    1/日静滴
4、继续三黄液加味（黄连、黄柏、黄岑、红花、地榆各40g）煎至250ml+同等量开水坐浴   2/日
    请各位老师高手指点。
    明天准备查血象。
    最大的担心：
        1、我担心左侧是不是个骨盆直肠脓肿、骨盆直肠瘘。我们这做不了脓培养，如果做个骨盆ct怎么样，病人穷，我也不好意思给他做，高手们说说做不做？
        2、学生还有个担心，这右侧的对引流管拔除了，每天就是纱条引流，将来会不会形成肛瘘，中日友好医院安主任是这么做的。以前这么做都成功了，这次我真的担心以后会成为肛瘘，如果现在把右侧对口引流改成挂线，那病人不是太疾苦了？
     顺便说一句，右侧伤口旁边的硬肿小了。
     请高手多多关注！！！参与献策！！！病人是上帝啊。

[ 本帖最后由 sunyisheng 于 2007-3-12 13:48 编辑 ]

y****7

同意 *** 的意见,引流管拔除有些早了,我一般都是2周左右拔除(每天甲硝唑或三黄汤冲洗,随脓腔逐步减小一点点向外拔除);ct我觉得没有必要做了(考虑经济因素);另外形成肛瘘的几率还是很大的.

s****g

今晚刚换药回来,病人感觉不错，两侧腔隙内脓性分泌物明显减少，体温正常，前两天体温升高很有可能是吸收热，请大家继续关注。听8楼的ct先不做了。关于是否会形成肛瘘，我目前的情况看形成肛瘘的可能性不大，但也不好说。

[ 本帖最后由 sunyisheng 于 2007-3-12 22:32 编辑 ]

s****g

今日查房患者精神好,体温36.7oc。换药局部左侧无分泌物，右侧分泌物减少，局部硬块缩小，6点切口处创面新鲜，查WBC：1.5万，主任医师查房要求停止菌必治及甲硝唑输液，每天局部换药，1/日；坐浴2/日；观察疗效。
我考虑的是：
1、今天是第13天，血象还是高，停抗生素行吗？
2、右侧还是有稀薄脓性分泌物，会不会是硬块里的激化液？
3，还有什么我没考虑到的或者说没有做到的地方？请高人指点。

q****3

凑合多冲洗几次吧。外科感染，通畅引流。

另外注意患者一般情况，加强营养。
做人难哪！做基层医院的下级医师更难啊！

s****g

今日术后第23天查房：患者精神好，饮食睡眠正常。生命体征正常。5天前患者平卧位感到气短，咳嗽并有痰，站立好转，听诊双肺阴性，查胸片正常，专家会诊给予止咳化痰药物口服，近两天好转，患者即往无哮喘、无气管炎。其父亲有哮喘病史。专科换药：右侧外口无任何分泌物，今日停止引流。右侧内窦口和左侧窦道之间有分泌物，经仔细检查考虑此处分泌物为直肠分泌物流入左右侧窦口之间所致。用干棉球充填于两窦口之间，阻止直肠分泌物流于窦道。
处理方案一：
1、左侧窦道外口顺其愈合；（由于内口没有愈合我也不想让外口愈合，但是外口已经引不出任何分泌物，并切愈合极快，没办法不让其愈合，每天填沙条，病人太痛苦，因为已经是正常组织。）
2、6点处切口远侧让其延期愈合，两窦道之间用鸡蛋油加医用棉球松软填塞。一是生肌长肉，二为防止分泌物流入窦口。
3、继续中药坐浴。2/日
处理方案问题：
1、由于6点切口处创面已经很新鲜，能否直接肠线缝合？两内口全部缝合？
2、左侧的内口已没有分泌物，探其窦道还有约4cm长，这样的窦道请问有经验的高手，大约需要多长时间收口？
3、鸡蛋油生肌长肉到底怎么样？请教有用过的高手指点！
3、学生还有哪些问题没考虑到，请老师们指点！
4、哪位老师还有更好的办法请指点！
5、这样的病人如果按照"处理方案一"进行治疗，大家说还得多长时间能愈合。
6、病人气短考虑什么情况？
学生心里话：
我每天都是两次给其换药，其实也就是换个棉球，看看局部情况，怕有直肠粘液流入两内口。看这么多肛肠病人，这个病人是我最操心的一个。

[ 本帖最后由 sunyisheng 于 2007-3-25 13:20 编辑 ]

s****g

请斑竹和各位大仙多多指点！！！！！！！！！！！:handshake :handshake 学生都要:'( :'( :'(  成这样了，基层好难好难。

q****3

很好，你的任务完成了。让病人出院或者去内科吧。
过一段时间再次手术。
如果有困难道附近的肛肠医院去手术或请人去会诊手术。

s****g

我想知道下一步的治疗，请高手指导治疗方案。谢谢老师能有这方面的回帖。

[ 本帖最后由 sunyisheng 于 2007-3-27 10:55 编辑 ]

q****3

能发几张照片吗？

s****g

明天上午我照几张过来，今天病人回家了。:handshake

q****3

好，方便的话把病历也照像发给我邮箱（把名字盖掉）。我找几个顶尖高手看看，替你出出主意。

e****6

我在临床实践中感觉，发热、血象高。一般在脓肿术后很少有持续10天的，除非一点，脓腔依然存在感染，引流不畅，瘘道外口闭合。
否则，没有遇到过有发热，血象高的。

s****g

今日查房患者除气短外，两内口创面新鲜，无任何分泌物。两内口之间腔隙还是比较大，但是边缘肉芽组织生长速度满意。其它一切正常（除血象。血常规未查，因为病人精神很好,生命体征无异常）。科主任指示右侧用引流皮条继续引流。
继续橡皮条引流的原因：内口未封闭。等内口封闭后，再去除皮条。继续停用任何药物，只是每日坐浴，2/日。换约冲洗，1/日。

[ 本帖最后由 sunyisheng 于 2007-3-27 22:24 编辑 ]

s****g

谢谢高手参与这个病人的讨论，特别是“崭露头角”对这个病人的关心与关注，这个病人经过南京中医药大学附属医院、江苏省中医院肛肠科的医学博士、主任医师 、博士生导师、史仁杰老先生的指导，此病人诊断为全马啼形肛瘘。下一步治疗方面，与“崭露头角”的指导有相似之处。谢谢爱爱医给我们第一线的医生提供如此好的交流平台。由于没有找到相机，照片没能上传，等找到相机照片一定上传。

快*风

上张图一目了然，文字描述再多也稀里糊涂