我的关于胆源性胰腺炎腹腔镜手术时机的报告

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我的关于胆源性胰腺炎腹腔镜手术时机的报告

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急性非梗阻性胆源性胰腺炎的腹腔镜手术时机探讨
作者:作者：梅卫国，曹海波，詹国清，胡 斌，袁小丽    作者单位：[根据相关法规进行屏蔽]第532医院 外一科，安徽 黄山 来源：医学期刊 / 临床医学收藏本文章【摘要】  目的 探讨急性非梗阻性胆源性胰腺炎的实施腹腔镜胆囊切除术(LC)的可行性及手术时机。方法 回顾性分析2004年4月—2008年2月，我院收治37例急性非梗阻性胆源性胰腺炎患者的实施LC治疗的临床资料。结果 37例经非手术治疗2～11 d 后，血、尿淀粉酶恢复正常,成功实施LC,术后37例均恢复顺利,当日或次日下床活动，36～72 h 后进食，无并发症。住院10～24 d,平均13 d。37例随访3个月～1年,均无复发。结论 急性非梗阻性胆源性胰腺炎经非手术治疗病情控制后如能慎重选择病例,做好必要的围术处理,实施LC是安全的。

【关键词】  胰腺炎；胆囊结石；腹腔镜胆囊切除术

急性胆源性胰腺炎是急性胰腺炎的常见类型，其发病率约占急性胰腺炎的66.7%。胆源性胰腺炎一旦发生, 72%～86%的患者经非手术治疗可以缓解[1]，对于胆源性非梗阻性胰腺炎的手术时机一直存在争议，由LC开展初期的禁忌证，随着LC水平的不断提高及影像技术的发展，逐渐成为适应证， 2004年4月—2008年2月,我院收治急性非梗阻性胆源性胰腺炎37例,入院后积极非手术治疗,病情控制后即行腹腔镜手术,效果满意，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组37例，男13例,女24例;年龄24～71岁，平均45.6岁,发病至就诊时间为5 h～7 d，37例均有上腹部疼痛，恶心、呕吐、腹胀，查体均有上腹部压痛，Murphy征（+），8例伴有局部反跳痛，血淀粉酶均升高（445～2 153 IU/L），体温＞38.0 ℃，伴有黄疸5例，所有病例均行B超检查确认有胆囊结石，CT检查或磁共振(MRI)检查，均提示胰腺水肿，胆总管内径0.7～1.0 cm 9例，显示不清5例，磁共振胆道成像（MRCP）检查20例，胆总管均未发现明显结石影像。

    诊断符合下列标准:（1）既往有胆囊结石病史；（2）无大量饮酒及暴饮、暴食史；（3）此次有上腹痛痛急性发作，部分伴有频繁恶心、呕吐及左肩或背部放射痛；（4）B超、CT、MRCP证实有胆囊结石而无胆管结石；B超、CT或MRI证实有胰腺水肿；（5）血清淀粉酶均升高，血淀粉酶为445～2 153 IU/L（正常值0～90 IU/L）。

    1.2  治疗方法  均先按急性胰腺炎治疗标准给予禁食、胃肠减压,抗生素、补液、解痉镇痛,抑制胰腺分泌、营养支持等非手术治疗, 待腹痛缓解（局部仅有轻压痛，无肌紧张及反跳痛）,无发热,无呕吐，**排气，血清淀粉酶降至正常。复查ALT、TBIL基本正常后尽早行LC。手术方式采用LC或LC+术中胆道造影或术中行LC+经胆囊管胆道镜探查。

    1.3  手术方法  在全身麻醉下，按LC三孔法及四孔法进行手术，术前有MRCP检查明确无胆总管结石者术中直接行LC，术前无MRCP检查者术中根据情况行LC＋胆道造影或LC＋经胆囊管胆道镜探查，术中先解剖分离Calot三角，分离出胆囊管，于胆囊颈与胆囊管交界处予钛夹夹闭，在钛夹下方剪开胆囊管周径的1/3～1/2，经剑突下操作孔将输尿管导管从剪开的胆囊管口插入1～2 cm，遇胆囊管结石嵌顿者，则先把结石从胆囊管切口挤出后再插管，插管成功后，用钛夹适度夹闭胆囊管，经注水无渗漏，则注入稀释成30%～38％复方泛影葡胺20 ml，并摄片，若造影无异常，拔除造影管，钛夹夹闭胆囊管，完成胆囊切除术。若胆囊管增宽明显可考虑行腹腔镜下胆道镜探查，于侧孔内插入胆道镜探查胆总管；根据术中情况，必要时放置引流管。

    2  结果

    本组手术时间为15～185 min，平均45 min。单纯腹腔镜胆囊切除术20例,术中胆道造影16例，经胆囊管胆道镜探查1例，手术顺利，手术病人于当日或次日下床活动，于术后第1天复查肝功、淀粉酶， 36～72 h 后进食，本组住院时间9～24 d，平均13 d，手术时间为入院后4～14  d，平均7.5 d，无并发症。37例病人术后随访3个月～1年,均无复发，全部治愈。

    3  讨论

    通常认为，胆囊小的结石或微小结石通过胆囊管排入胆总管造成胆道一过性梗阻或不全梗阻，导致胰液排出受阻、胆汁反流，胰管内压力升高，并且胆管与胰管在解剖上约85%存在共同通道[2]，因而导致急性胆源性胰腺炎的发生。

    另外由于急性胰腺炎急性期，或存在梗阻性胆管炎表现者，血清胆红素、ALP、AST或ALT升高者，术前影像学检查难以排除胆总管结石，以往对曾经发生过胰腺炎的胆囊结石病人一般都主张探查胆总管[3]，但随着影像技术及微创技术的提高，可通过术前MRCP检查、术中胆道造影检查，明确胆总管是否存在结石，我院无磁共振设备时选用术中胆道造影检查，去年引进磁共振后，所有胆结石胰腺炎病人均常规行MRCP检查。MRCP检查为无创检查，术中胆道造影有产生术后胆管炎、黄疸、胰腺炎的可能, 但我院有报道[4]术中胆道造影显示操作安全，简便，易行，创伤小，避免了损伤胆管的可能性，减少不必要的中转开腹胆总管探查。本组术前行MRCP检查20例，16例病人术中行胆道造影，1例行经胆囊管胆道镜探查，能够比较直观了解胆总管情况，更有助于发现有无胆总管结石，结果均未发现结石影像，避免传统的观点认为胆源性胰腺炎应行胆总管切开探查及T管引流术，达到去除病灶，引流通畅的目的。减少手术创伤及并发症的发生，缩短住院时间。

    胆源性胰腺炎的治疗最终靠手术，但什么时间是最佳手术时机，存在争议，吴在德[3]认为，先行非手术治疗，待病情缓解后2～4周进行手术，也有学者认为最好在起病后3 d 内手术[5]。笔者认为不必将手术时间限制过于严格，应根据患者症状、体征、血清淀粉酶及影像学检查，制定个体化方案。本组37例病人住院分别于4～14 d 行LC，手术前遵循（1）腹部症状及体征好转（局部仅有轻压痛，无肌紧张及反跳痛）；（2）肠道功能恢复；（3）血淀粉酶恢复正常；（4）术前复查B超、CT提示胰腺水肿好转或消退。

    术中应注意以下几个方面（1）仔细分离粘连，明确胆囊管、胆囊动脉及肝、胆总管，避免因急性炎症期，组织水肿，解剖层次不清，损伤胆总管；（2）术中钛夹夹闭胆囊管时，第一个钛夹不要太紧，防止钛夹切割，造成术后胆漏；（3）若胆囊管较宽，钛夹难以完全夹闭，可予腹腔镜下丝线结扎，再给予钛夹夹闭；（4）术中若组织炎症重，可放置引流管，便于术后观察，及时了解腹腔内有无出血、胆漏等并发症；（5）术前若无MRCP检查，术中根据情况行术中胆道造影，经胆囊管胆道镜探查，以排除胆总管结石。术后应注意以下几点（1）严密监测患者生命体征及腹部体征；（2）术后第1天复查肝功、淀粉酶；（3）鼓励早期下床活动；（4）肠道功能恢复、淀粉酶正常后进食；（5）建议1月后***复诊，这样既不延长病人住院时间，又避免了反复发作的风险，避免胰腺炎的重症化。2008年12月 第36卷 第6期临  床 军 医 杂 志 (Clin J Med Offic)

    结合术前MRCP检查及术中胆道造影、胆道镜检查，排除胆总管结石并发梗阻性胰腺炎，选择合适手术时机，避免过早手术加重病情，延期手术导致病情反复发作。LC在治疗胆源性非梗阻性胰腺炎的过程中有明显的优越性。

【参考文献】
  [1] 郭振武.胆道外科疑难危重学[M].天津:天津科学技术出版社, 1997:408.

[2] 吴在德.外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社, 2001:647-653.

[3] 刘 斌，王人颢，李文美，等.胆石症胰腺炎后胆囊切除术中胆总管探查指征讨论[J].肝胆胰外科杂志，2006，18（2）：119-120.

[4] 梅卫国,詹国清,曹海波,等.腹腔镜胆囊切除术中经胆囊管胆道造影的临床意义[J].肝胆外科杂志,2007, 15 (4):294-296.

[5] 徐成新,沈健俐.急性胆源性胰腺炎早期手术治疗[J].肝胆外科杂志, 2001, 9(3): 211-212.

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重症胆源性胰腺炎腹腔镜手术治疗体会
【摘要】  目的  探讨重症胆源性胰腺炎腹腔镜手术治疗的可行性和应用价值。方法  在腹腔镜下行胆囊切除，胰被膜切开减压，胰周置管冲洗引流。结果  
一例胰漏，一例胰周囊肿，一例胰腺假性囊肿，十例中无一例死亡。结论  
在腹腔镜下治疗重症胆源性胰腺炎，方法简便，安全可行，效果满意，创伤小，痛苦轻，恢复快，能减少并发症，降低死亡率。
【关键词】  腹腔镜  胆囊结石  胰腺炎
重症胆源性胰腺炎占胰腺炎总数10％左右，是一种常见的外科急腹症，死亡率约10～40％，并发症多。随着人们生活水平的提高，发病率有升高的趋势。2003～2007年我院对10例重症胆源性胰腺炎患者行腹腔镜手术治疗，并取得了比较满意的治疗效果。腹腔镜在胆源性胰腺炎的治疗中的价值得到了充分的肯定[1,2]。
1  料与方法
1.1一般资料  
10例中男性4例，女性6例，年龄在35～62岁，所有病例均经血生化，B超或CT检查，胆囊内均有大小不等结石，胆总管内均未发现结石，胆总管直径<8mm，总胆红素<20mmol／L，谷草及谷丙转氨酶<80u／L，既往均无腹部手术史，心肺功能基本正常。
1.2诊断标准[3]  经过鉴别诊断，确诊为急性胰腺炎，具备以下四项中的2项者。
(1)血尿淀粉酶升高，或突然下降正常，但病情恶化。
(2)血性腹水，其中淀粉酶明显高于正常。
(3)难复性休克(扩容后休克不见好转)。
(4)B超或CT检查提示胰腺肿大，质不均，胰周积液。
本组10例中无一例难复性休克，但均具有不同程度1.2.3项表现。
1.3手术方法  
全麻后建立气腹，气腹压力12mmHg，打孔进腹，抬高头部20°～30°，吸尽腹腔内液体，先行胆囊切除。管外探察胆囊管残端及胆总管，有无结石残留及胆总管有无扩张。用抓钳将胃壁提起，在无血管区将胃结肠韧带打开，打开胰被膜，尽量避免损伤胰腺组织，然后用大量稀释的络合碘液及生理盐水清洗腹腔，在胰头、胰尾各置一橡皮引流管经右侧腹壁戳孔引出，封闭胃结肠韧带，在温氏孔、盆腔各置一橡皮引流管经腹壁戳孔引出。拔出锥鞘，吸尽气腹。
2  结果
本组胰周脓肿一例，慢性胰腺囊肿一例，胰漏一例，平均住院天数12天，除一例因饮酒后复发外，其余均未复发。
3  讨论
3.1胆源性胰腺炎的理论基础  
胆石症是急性胰腺炎的一个重要因素。而我们收集的10例胆囊结石合并有胰腺炎的患者，CT、B超均未在胆总管中发现结石，胆总管不扩张。为什么会引起急性胰腺炎呢?Frei认为细小结石，通过壶腹部时可造成局部损伤、炎症、水肿，导致胆汁和胰液引流不畅，或胆汁逆流而诱发急性胰腺炎。Tuzhilin认为小结石反复多次通过壶腹部及**排出，可造成局部炎症、纤维化，致oddi括约肌功能受损，导致十二指肠液返流，诱发急性胰腺炎[4]。切除胆囊可消除引起胆源性胰腺炎的诱因，细小结石可通过消炎利胆而排出体外，使胆道通畅。
3.2手术时机的选择  
急性胰腺炎非手术治疗，症状不能控制，且出现下列情况时应及时手术：①腹痛及腰背部疼痛持续加剧。②体温升高达38.5℃以上。③腹膜**症范围扩大且加重。④B超或CT提示胰腺肿大或坏死，胰周及腹腔大量积液。⑤腹穿有血性腹水。⑥血压在85mmHg以下，脉搏在120次／分以上。
急性重症胰腺炎早期机体处于有效循环血量不足及严重的应激状态中，手术干扰会加重病人的应激，增加术后的并发症及死亡率，目前采用早期非手术治疗为主，后期出现感染时进行手术治疗的“个体化治疗方案”。有学者主张急性重症胰腺炎早期利用微创手术施行“不干扰”胰腺的腹腔内灌洗，积极引流腹腔内血管活性物质和有害的胰源性毒素。腹腔镜手术创伤小，探察范围广，能准确的了解胰腺病变范围，而且腹腔镜下置管准确、冲洗彻底，可充分引流腹腔内炎性介质及胰周坏死组织，有效的减少腹腔内感染、胰腺脓肿及胰漏的发生[5～7]。而传统的开腹及反复腹腔内坏死组织的清除，对机体极大打击，死亡率为15％～20％，术后并发症>50％。
3.3术后治疗  
手术后我们仍然坚持综合治疗的原则。禁食、胃肠减压、抑制胰液分泌、抗感染、维持水电解质及酸碱平衡、静脉营养支持、预防应激性溃疡。本组禁食一般7天左右，患者无腹痛及腹部压痛、无腹胀、大便正常、血尿淀粉酶正常可考虑低脂饮食。抑制胰腺分泌，本组采用善得定与乌斯它丁联合应用，以增加生长抑素的活性作用、增加对胰液分泌的抑制作用[8]。善得定0.1mg皮下注射，每6小时1次，乌斯它丁20万U静滴，每12小时1次。抗感染，一般选用头孢他啶+甲硝唑。促进胰腺的血液循环，每日静滴丹参20ml。术后第二天开始从胃管内注入清胰汤，促进胃肠功能恢复及肠内毒素的排泄。加强支持治疗也是很重要的，术后坚持冲洗胰周引流管，每日二次，每次500ml生理盐水+庆大霉素8万U或甲硝唑，根据引流液的清晰度、细菌培养结果决定冲洗液量及冲洗时间。
腹腔镜行胆源性胰腺炎手术，较传统的开腹手术创伤小、痛苦轻、手术时间短、并发症少、恢复快、住院时间短、美容效果好等优点，深受患者接受，值得临床应用。
参 考 文 献
[1] Baron TH Morgan DE.Acme.necmtizing Pancreatitis.N Engl.j Med，1999，18：1412.
[2] Ricci F，Castaldin：G，de Menzoni G，et a1.Treatment of gallstime
pancreatitis：six-year experience in a signle center world J Surg，2002，l：85.
[3] 中华医学会胰腺外科组.重症胰腺炎临床诊断标准.中华外科杂志，1991，29：496.
[4] 吕新生，等主编.胰腺外科.第一版，1997：271.
[5] 周总光，等.重症急性胰腺炎腹腔镜手术治疗的临床研究.中华外科杂志，2001，4：272.
[6] zhu JF，Fna XH，zhang XH.Laparoscopic treaturent of se- vere acute
pancreatitis.surg Endosc，2001，2：146.
[7] 杨森华，等.坏死组织清除及腹腔灌洗治疗出血坏死性胰腺炎.中华外科杂志，1985，23：719.
[8] 上海市胰腺外科协作组.奥曲肽治疗急性胰腺炎的多中心回顾研究报告.中华外科实用杂志，1998.7：431.

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再转！
腹腔镜在不同程度的胆源性胰腺炎治疗中的应用
王树成 2005-12-13 13:20:34 中华医药杂志 2003年5月第3卷第5期
近年来，通过腹腔镜手术治疗胆源性胰腺炎已被普遍接受 ［1］ 。但在手术时机和手术方式的选择上尚未达成共识，仍在探索中。笔者近2年来应用腹腔镜，采取不同的术式，共治疗各种不同类型胆源性胰腺炎36例，取得满意疗效。报报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共36例，男15例，女21例，年龄25～71岁。其中9例为重症胰腺炎，17例单纯胆囊结石，10例胆囊结石继发胆总管结石，6例原发性胆总管结石，3例仅有梗阻性黄疸而无结石（均为重症胰腺炎）。其中20例急诊手术，另外16例待胰腺炎控制后择期手术。

1.2 手术方法 10例B超不伴胆总管扩张的病例择期行单纯胆囊切除术（LC）;9例胆囊切除同时经胆囊管行纤维胆道镜检查胆总管并取石（先扩张胆囊管）;8例行胆囊切除+胆总管切开取石均放置T型管引流;9例重症胰腺炎中3例无结石者行胆囊造瘘，6例胆囊切除+T型管引流术，同时行网膜囊切开、胰腺坏死组织清除、彻底清洗腹腔，胰周、双侧膈下及盆腔置多枚硅胶管术后冲洗、引流。
2 结果
全部病例均手术成功。轻型胰腺炎术后3天内血淀粉酶均恢复正常，带T型管者术后6例拔除。除2例于半年内胰腺炎复发，CT证实胆总管末端结石而行EST，余25例均未复发。9例重症胰腺炎2例于术后5～7周出现腹膜后金葡菌感染，1例导致败血症死亡。
3 讨论

胆源性胰腺炎历来都是外科的手术适应证之一，因此也同样适合于腹腔镜手术 ［2］ 。我们体会:（1）急性重症胰腺  炎早期行腹腔镜治疗是完全可行的。与单纯保守治疗相比，由于早期彻底冲洗腹腔，胰周置管冲洗引流，大大减少胰腺坏死物的吸收;胆道减压引流可防止胰腺炎进一步加重，从而缩短病程，并减少胰腺假性囊肿的发生率。与开腹手术相比，腹腔镜手术创伤较轻，而腹腔冲洗引流则更加彻底，术后并发多脏器损害程度轻，继发致死性腹腔感染的机率较少 ［3］ 。胰腺下缘彻底松解游离及术后间隙感染可能与胰周松解不足有关。（2）经胆囊管行胆总管探查取石是可行的。一种方法是扩大右肋缘下戳孔至12mm左右，将胆囊底游离后拉出腹腔切开，胆道镜取净胆囊内结石后以金属探条逐级扩张胆囊管，直至可通过6号胆道探条（或球囊扩张），即可通过纤维胆道镜行胆总管检查、取石。我们用该方法治疗4例获得成功。另一种方法是直接切开胆囊管至与胆总管会合处，用胆道探条扩张后胆镜取石，缝合胆囊管再上钛夹切断，我们用该方法治疗5例均成功。（3）胆总管不扩张者并不等于没有结石。本组有2例术前几次B超及术中均未提示胆总管扩张，但均于半年内胰腺炎再发，B超仍未发现胆道扩张，CT证实胆道末端结石，后行EST后方愈。因此，我们认为，对胆囊结石合并胰腺炎或胆囊炎伴血清直接胆红素高但B超胆总管不扩张者，应常规行胰腺CT或术中胆道造影检查，以免漏诊。

参考文献
1 蔡逊，张兆林.腹腔镜置管行腹腔灌洗治疗重症胰腺炎体会.Chinese Journal of Modem Operative Surgery，2000，14（1）:25.
2 周总光.重症急性胰腺炎腹腔镜手术治疗的临床研究.中华外科杂志，2001，4（39）:272-274.
3 郑兴学.经腹腔镜治疗老年重症急性出血坏死性胰腺炎.中华消化内镜杂志，1998，2（15）:99-100.

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怎么是英文啊
   你的 翻译呢？

邢****8

1、胃、十二指肠溃疡：占40-50%，大出血的溃疡一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯，都由于溃疡基底血管被侵蚀破裂所致，多数为动脉出血。特别在慢性溃疡，因伴大量瘢痕组织，出血的动脉裂口缺乏收缩能力，往往引起不能自止的出血。
（1）胃部分切除术后或在单纯的胃空肠吻合术后，在胃和空肠吻合口附近可发生溃疡，在前者发生率约为1-3%，在后者可高达15-30%，发生时间多在术后2年内，也可在手术后10余日。50%吻合口溃疡会出血，且可引起大出血，常不易自止。
（2）10-15%胃、十二指肠溃疡出血的病人没有溃疡病史 。

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