中老年梗阻性大肠癌的临床特点及外科治疗

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发病率  恶性肿瘤引起的肠梗阻近年来有逐步增加的趋势。据文献报道：20世纪50～60年代约占全部肠梗阻的2.88％～3.0％，而近年来已上升到4.15％～6.20％。随着人们寿命的普遍延长，社会老龄人口比例急剧增加，为肿瘤的发生发展提供了第二个高峰期。20世纪50～70年代国内文献报告大肠癌的发病年龄中位数在45岁左右，在梗阻病史中，患者从有症状到出现梗阻的时间中位数为2.5个月，反映出中老年人的梗阻是一个慢性进行性加重的过程，初期由于症状轻微，造成患者的病程更加隐匿，特别是当老年人出现慢性营养不良、贫血、经常性腹泻、大便习惯的改变或不明原因的腹胀、腹痛等症状时造成的误诊为数不少。所以中老年人随着年龄的增加，发生肠梗阻的机会更大，提醒我们对肿瘤性肠梗阻的重视。当患者出现临床不典型症状时要及时进行相应的检查，如：大便潜血、直肠指诊、钡灌肠及内镜等，以便及早发现和治疗，以免延误时机。

        梗阻发生的部位  由于乙状结肠肠腔相对狭小，肠内容物干燥，通过肿瘤引起的狭窄肠段困难，更容易较早地发生梗阻，因此文献报告结肠癌梗阻发生的部位以左半结肠最多。另外，随着年龄的增加，老年人多同时发生各系统疾病，反应能力降低，容易忽视异常的胃肠道系统症状，造成腹泻、慢性贫血等右半结肠病变的早期症状被忽视。一旦发现病变已属肿瘤晚期，增加了肠梗阻的发生率。对于临床医生应重视老年人的生理变化特点，警惕肿瘤所致的早期消化道症状，避免漏诊和误诊。

       大肠癌梗阻的特点  大肠癌引起的梗阻除具有一般肠梗阻的特点外，又有其本身的特殊性：（1）不典型的腹痛：特别是中老年人机体反应力低，对疼痛的敏感性差。（2）呕吐不明显：因系低位梗阻，早期不会出现呕吐，只有到晚期才会发生呕吐，甚至呕出粪水样物。（3）明显的腹胀：这是许多中老年人都具有的症状。（4）完全停止排气排便较少：往往在此之前有如腹泻、血便、脓血便的表现。（5）X线表现不典型：多表现为肠胀气，肠管扩张。

        误诊原因分析  梗阻性大肠癌的误诊率很高，其中的原因是多方面的：（1）中老年患者常因消化功能紊乱，造成腹痛、腹胀、便秘，平时未予以重视，造成就医晚。（2）大肠癌常见的症状为便秘、大便习惯改变、腹痛、腹泻、贫血等，这些症状与炎性肠病、**周围病变产生的症状易混淆，早期肠梗阻的症状表现亦不典型，往往延误诊断。（3）当与某些其他腹部疾病的症状同时存在时，只注意了其他腹部疾病的诊治而忽视了大肠癌的存在。如有2例经B超诊断为胆囊结石的患者，在行胆囊切除术后，症状仍无明显好转，追问病史，在数月前已经出现不全梗阻的症状并反复发作，由于只注意了胆囊结石的诊断，而丧失了对大肠癌的警惕，造成漏诊。（4）出于医务人员的原因：未对中老年人出现梗阻的前驱症状给予足够的重视，没有详细地追问病史及进行必要的检查，仅给予对症治疗而延误了病情。

       手术方式的合理选择  手术原则应尽早并积极地施行，手术适应证的掌握也要较择期手术宽，对于老年人常见的慢性支气管炎、糖尿病、高血压以及不稳定型心绞痛、频发室性期前收缩等心功能不全均不应列为急诊手术的禁忌证。

    现代外科技术已使梗阻性结肠癌急诊手术中一期吻合变得比较安全，术后患者的死亡往往是由于术中的污染以及由它所造成的术后腹膜炎。因此术中的无菌操作是手术成功的关键因素之一。而术中顺利有效的结肠减压，可以减少术中的污染以及分离过程中的肠管破裂。不少外科医师由于缺乏经验，或分离粘连，或探查肿块是否活动、或在准备不足的情况下用多孔吸引器直接抽吸减压，往往造成过多的含细菌的结肠内粪便大量涌出至腹腔，使减压失败，腹腔污染。要使减压成功，应该：进腹腔后先有效地显露梗阻近端的结肠，不做任何处理，观察其扩张的程度，气体及粪便的多少，肠管的色泽及血供情况。如果以气体为主，粪便较少，即可以直接缝荷包，用吸引器直接减压。而多数患者是以粪便为主，直接吸引是徒劳无功的，往往会造成粪便的溢出。笔者体会到，在距梗阻部位30～40cm的部位，用肠钳阻断肠腔，选择梗阻近端肠壁血运好，相对炎症水肿不严重的部位，置入26号T形管，T管两臂约1cm，中间剪孔1cm，再接橡胶管引出体外，术野用中单保护，大便自然从管中流出。在距该管20cm的近端，再置入同样T管1根，用灭滴灵和庆大霉素盐水进行阶段性的肠腔冲洗，冲洗时间不超过20min，冲洗液1000～1500ml。在有效的阶段性减压冲洗后，80％以上的肠内容物引至体外，肠腔的压力也减少，血运逐渐可以得到改善，然后充分地游离肠管和系膜，切除肿物。左半结肠尽量行左半结肠一期吻合术。一期吻合的指征是：要求近远端的肠管新鲜有活力，肠管色泽正常，静脉无淤血，动脉最好有活力，切缘有出血，吻合时没有张力。我们在放开近端的切缘之前，在距切缘10cm处置肠钳阻断肠腔，注意用纱垫保护好伤口，打开切缘，用庆大霉素及灭滴灵进行局部肠腔冲洗，将粪便的残渣及黏膜皱褶间的污染物一一进行冲洗清理，黏膜冲洗的好处是在吻合的过程中没有粪便通过，缝针的针孔也不会有粪便的污染。

    对于可以切除的肿瘤，应行根治性手术。但对于合并休克和体质很差的患者，手术要力求简单，采用一期切除肿瘤和(或)造瘘术。对于不能切除的肿瘤，采用短路手术，尽量减少单纯造瘘术的使用。合理术式的采用，能提高手术的成功率，减少手术死亡率，最大限度地提高治愈率，延长患者的生存时间，改善术后生存质量。

    近年来中老年人大肠癌的发病率、梗阻性大肠癌发病率升高，大肠癌发病年龄中位数后移，应该引起我们的重视。对于中老年人出现的肠梗阻的前驱症状要特别警惕大肠癌的存在。我们应扩大大便潜血及**指诊的检查。如果大便潜血及**指诊阳性或虽然阴性但临床症状无法解释者，应进一步进行钡灌肠或窥镜的检查，以提高大肠癌的诊断率，给患者的治疗争取时间。