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[病例讨论] 帕金森病的认知障碍

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发表于 2018-1-9 13:30 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式

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帕金森病(PD)是临床常见的神经变性病,核心症状为运动迟缓、肌强直、静止性震颤等运动症状,同时伴一系列非运动症状(NMS)如嗅觉障碍、睡眠障碍、认知功能障碍、自主神经功能障碍等,其中,认知功能障碍是最常见、最重要的非运动症状,可发生于帕金森病的任何阶段,对患者生活质量和社会功能造成严重影响,同时增加照料者负担,给家庭和社会带来严重经济负担和心理负担。

帕金森病认知功能障碍可以分为帕金森病轻度认知损害(PD-MCI)和帕金森病痴呆(PDD)。流行病学调查资料显示,帕金森病痴呆发生率为24%~31%,有70%~80%的帕金森病患者最终进展为帕金森病痴呆,且以每年10%的速度进展。本文拟对国内外帕金森病认知功能障碍发病机制、临床表现、诊断标准与药物治疗方面的研究进展进行阐述,以期为早期识别和进一步了解帕金森病认知功能障碍提供参考。

发病机制

既往有学者对帕金森病患者进行尸体解剖,发现脑组织α-突触核蛋白(α-Syn)沉积部位与病情严重程度有关。研究显示,α-Syn 沉积于大脑皮质影响皮质神经元功能时即表现出认知功能障碍,皮质下神经核团投射至纹状体、边缘系统、中脑皮质的神经纤维缺失时也可导致认知功能障碍。故认为帕金森病认知功能障碍与多种神经化学和神经病理学机制有关。

临床特点

既往有学者认为,帕金森病晚期方出现认知功能障碍。多项研究显示,帕金森病早期即已存在轻度认知损害,其中一项来自英国的临床研究采用简易智能状态检查量表(MMSE)、伦敦塔测验(TOL)和模式识别记忆测验(PRM)评价159 例早期帕金森病患者认知功能,结果显示,帕金森病轻度认知损害发生率为35.85%(57/159),帕金森病痴呆发生率为8.18%(13/159)。

帕金森病认知功能障碍随疾病进展而逐渐加重,Broeders 等对123 例早期诊断为帕金森病的患者分别进行3 和5 年随访,基线帕金森病轻度认知损害发生率为34.96%(43/123),随访3 年时为53.41%(47/88),随访5 年时为50%(28/56),其中20 例(26.32%,20/76)进展为帕金森病痴呆。

帕金森患者可表现出多种认知域损害,包括执行功能、记忆力、视空间能力等。Muslimovic 等认为,记忆障碍和执行功能障碍是帕金森病认知功能障碍的核心症状,且多项研究支持此观点。执行功能障碍主要表现在工作计划、任务转换、行为抑制等方面,词语流畅性测验(VFT)、威斯康辛卡片分类测验(WCST)、SCWT 评分减少。

亦有研究显示,部分帕金森病患者无执行功能障碍。记忆力障碍主要表现为编码和储存功能障碍,亦可表现为线索回忆障碍。此外,帕金森病患者还可出现幻视,据统计,约70%的帕金森病痴呆患者存在幻视,且通常为具体鲜明的人、动物或物体[36],常出现在帕金森病晚期,是疾病进展的标记。

诊断标准

目前,临床有多种帕金森病痴呆诊断标准。既往研究多采用美国精神障碍诊断与统计手册第4版(DSM-Ⅳ)的诊断标准,以记忆障碍作为必备诊断条件的核心症状之一,与帕金森病认知功能障碍特征不符,其对帕金森病痴呆的诊断缺乏特异性。

2007 年,国际运动障碍学会(MDS)制定统一规范的帕金森病痴呆诊断标准,给予4个核心认知域同等权重地位,任意2个认知域损害即可明确诊断。2011 年,Martinez-Martin 等分别根据DSM-Ⅳ诊断标准和国际运动障碍学会诊断标准对290 例帕金森病患者的认知功能进行评价,结果显示,国际运动障碍学会制定的帕金森病痴呆诊断标准具有较高的敏感性。

帕金森病轻度认知损害是根据临床表现、认知功能和日常生活活动能力(ADL)进行定义的一组综合征。目前,国际通用的帕金森病轻度认知损害诊断标准由国际运动障碍学会制定并于2012 年发表于Mov Disord,该项诊断标准不仅符合帕金森病早期认知功能障碍特征,且与帕金森病痴呆诊断标准具有较好的一致性。

Goldman 等根据该项诊断标准对76 例平均病程9.30 年的帕金森病患者进行认知功能评价,分别以低于正常参考值1、1.50、2、2.50 个标准差(SD)作为诊断界值并计算敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值,结果显示,以低于正常参考值2 个标准差作为诊断界值具有最佳灵敏度(85.4%)和特异度(78.6%)。

药物治疗

胆碱能系统在帕金森病认知功能障碍中的重要作用体现在目前的治疗药物主要是胆碱酯酶抑制剂,如卡巴拉汀、多奈哌齐、加兰他敏等。

大规模临床药物试验结果显示,卡巴拉汀可以显著改善帕金森病认知功能障碍之注意力障碍。亦有研究显示,胆碱酯酶抑制剂可以改善帕金森病患者执行功能、视空间能力和幻视。Weintraub 等的研究显示,胆碱酯酶抑制剂改善帕金森病认知功能障碍的效果优于阿尔茨海默病。

此外,还有其他药物可以改善帕金森病认知功能障碍但效果有限,如左旋多巴、N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体阻断剂美金刚、去甲肾上腺素能再摄取抑制剂(NRI)阿托西汀等。

小结

综上所述,帕金森病认知功能障碍发病机制复杂,伴随临床对帕金森病及其相关并发症的重视,帕金森病认知功能障碍逐渐成为国内外研究的焦点,了解其发病机制有助于临床医师更好地认识疾病,为全面研发改善帕金森病认知功能障碍的药物和疾病修饰治疗提供基础。




来源:中国现代神经疾病

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