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[病案讨论] 高位肛周脓肿治疗4月余未愈,下一步怎么办?

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发表于 2018-1-7 20:12 | 显示全部楼层 |阅读模式

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     男,14岁,2017年9月1日因右侧肛周疼痛6天,发热1天入院,9月2日做MRI提示盆腔右侧、会阴部、右侧坐骨直肠窝、右侧臀部大片状异常信号,考虑脓肿形成,在腰麻下行肛周脓肿切开引流术,术后伤口仍很深,且引流不畅,10月5日做MRI示右侧坐骨直肠窝脓肿,右侧肛提肌、闭孔内肌、精索受累较前好转,10月10日又在腰麻下行肛周脓肿扩创引流,负压吸引管可向右后方探入约4CM潜在瘘道,冲洗未见脓性分泌物,放置并固定负压引流,前6天引流管内每天有几毫升乳白色的液体引出,后没有引流物引出后于10月19日拔除引流管,10月31日伤口可见底约2.5CM,无脓性分泌物,肉芽红润继续换药,11月6日发现伤口有少许粘稠液体流出,渗液明显增加,医师检查伤口时发现伤口又深约6CM,有明显脓液,现在继续换药中,每天换药时均有脓性分泌物流出,但患者无发热,痛疼等不适
体格检查:肛周右侧9点处有伤口,局部抗见脓性分泌物

辅助检查:2017年12月31日做肠镜示直肠、结肠无异常发现,
                 2017年12月31日复查MRI考虑右侧坐骨直肠窝顶部藏毛窦伴后方窦道形成达右侧臀部皮下及肛周可能性大,右侧坐骨肛门窝结节状异常信号考虑囊肿可能性大,想请教下一步怎么办?
                 

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本帖被以下淘专辑推荐:

 楼主| 发表于 2018-1-7 20:15 | 显示全部楼层

此为9月2日术前MRI
 楼主| 发表于 2018-1-7 20:24 | 显示全部楼层
各位大神,不知道怎么发图片,急死了
 楼主| 发表于 2018-1-7 20:43 | 显示全部楼层

此为9月2日术前MRI

此为9月2日术前MRI

此为9月2日术前MRI

此为9月2日术前MRI

此为9月2日术前MRI

此为9月2日术前MRI

此为9月2日术前MRI

此为9月2日术前MRI
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 楼主| 发表于 2018-1-7 20:45 | 显示全部楼层
此为10月5日第二次术前MRI 图片8.png 图片9.png 图片10.png 图片11.png 图片12.png 图片13.png 图片14.png 图片15.png 图片16.png
 楼主| 发表于 2018-1-7 20:48 | 显示全部楼层
此为12月29日MRI 图片17.png 图片18.png 图片19.png 图片20.png 图片21.png 图片22.png 图片23.png 图片24.png 图片25.png 图片26.png 图片27.png 图片28.png
 楼主| 发表于 2018-1-7 21:37 | 显示全部楼层
此为12月31日CT 图片29.png 图片30.png 图片31.png
 楼主| 发表于 2018-1-10 23:20 | 显示全部楼层
请各位好心的大侠指导一下啦,自己顶一下
发表于 2018-1-12 12:22 | 显示全部楼层
图片太小,看不清楚,能不能找几张有意义的照的大点清楚点?
发表于 2018-1-14 15:55 | 显示全部楼层
本帖最后由 liuxxxxbc 于 2018-1-14 15:58 编辑

这个情况其实没有多复杂,应该是一个高位脓肿,治疗时,探查脓肿位置,给以扩创引流,必须保证所有探查到的瘘管都切开引流,一次性就能根治,治疗越彻底,术后并发症就越少,恢复就越快。治疗次数越多,就算治疗彻底了,肛门功能恢复也会受到影响。弄不好,会肛门失禁。
发表于 2018-1-14 21:43 | 显示全部楼层
回复 10# liuxxxxbc


哎,我来说说我的吧,麻烦医生看下,最早是16年1月份发现右侧屁股距离肛门三四公分处个硬块,表皮完好、然后县医院挂的皮肤科,皮科医生说皮脂腺囊肿,挂水吃头孢消炎后又开了涂的药,中间有不疼过后来破了流脓水看的还是皮肤科一直还是涂皮肤药,这样知道16年4月份去了上海华山皮肤挂的特需三百多一个号啊,大专家说我这个确实是皮脂腺囊肿,而且要等里面的硬核滑动了才能开刀挖掉,也配了华山自制的皮肤外用药,我就回家涂、中间反正时不时流脓也有血,就这样时不时的一直到17年8月份、因为出差去河南饮食不好大便出血、我说不会痔疮严重了吧、因为我11年做过混合痔、就去医院检查,医生说痔疮有一点倒还好,说我有肛瘘、我晕、一直当皮肤看着,我后又在我们县城挂了三个不同的医生,都说有肛瘘,我想就手术吧。重点来了,17年9.8号手术的,手术前就一个外口、就是一直流脓血的口子、手术完后,估计外口有两个,后来就一直换药,都换的这两处、尾巴骨是后来新的外口,这个换了两个月倒好了,就是这个最开始当皮肤再看的这处老外口、连续换了4个月,中间11.18号感染一次、我是9.18号出院的,就这个从夏天换到冬天,每天风雨无阻,红霉素药膏、真的奔溃了。手术前灌肠直接做的,就做了入院的基本检查血常规肝功能胸透、不过肠镜比超没做过、肠镜11年开痔疮做过的、那时候是好的。我这个肛瘘最开始流液体的口子到现在都没愈合好、医生、现在我就想几点:1,是不是本身没做干净、里面有遗漏、2、就是其他外的因素,我看说什么糖尿病克罗恩等、其他因素啊,糖尿病肯定没有的、,本人胃镜做过有浅表性胃炎,肠镜11年做的无毛病、不过平常屁多,排气多、也不知是胃引起还是肠子屁多,不知对肛瘘不愈合有影响么,可我这四个月几乎每天换药啊,真的坚持不了了、盼回复。四个月了!我每天都去医院换药、本人坐标小县城、还是找的我们这最好的主任医生
发表于 2018-1-14 21:44 | 显示全部楼层
我也是4个月啊!奔溃
发表于 2018-1-14 21:46 | 显示全部楼层
从片子看是坐骨直肠窝脓肿,自8、9点脓腔位置起隐约可见疑似右侧后行瘘道(抱歉图片实在模糊不清)。藏毛窦的判断我这里先给排除。
核磁片子我最想看的是第一次术前的,可惜小的什么都看不到。希望提供mri原始片子,不是手机对着电脑屏幕照的那种。
第一次的手术内口是否处理到位;清创是否彻底;既然是大面积的脓肿,引流口设计是否合理,能否够保证充分引流都是可能导致手术失败的原因,如果可以的话,希望提供术前术后患者局部照片、指检相关诊断、肛直环指标之类的数据帮助判断。能够提供的信息越多越好,否则只是猜测或信口胡诌的解决不了问题。
发表于 2018-1-15 14:30 | 显示全部楼层


你的情况描述的也挺清楚的了,其实你的肛周脓肿已经形成肛瘘了,就是治疗没有彻底。你的肛瘘位置应该挺高的,所以治疗时就没给你治疗干净。如果就是换药,那可能永远都长不上。因为,外面刚要长点肉,肛门里面还会不断有分泌物流到伤口里面,伤口就不会长。所以治疗,必须彻底,才能一次根治。如果肛门这块治疗太多次,你的肛门功能肯定会受到影响的。我治疗过一个肛周脓肿肛瘘的病人在3家医院(二级三级)做了五次手术,一直都没治好的病人。,来我这里检查时,肛门松弛到什么程度,我的三个手指可以并排深入肛门内。兜便根本不可能!我和病人交代病情时,我说,肛瘘我可以帮你治好,但是肛门控便能力我是无法帮你解决的。患者和我说,我就要求把肛瘘治好就行了,控便你不用管。我说没问题。治疗时发现,高位瘘管位置高且深,范围有2*3厘米大小,给以完全敞开引流后,病人就回家了。病人一个半月完全愈合,令我惊喜的是,患者愈合后肛门控便能力也完全恢复了,复查时,肛门一个手指,还能进入,两个手指根本进不去。肛门控便能力已经正常了。患者非常激动,给我们带来了当地特产,20斤干豆腐。
 楼主| 发表于 2018-1-21 13:55 | 显示全部楼层
谢谢各位战友的热心帮忙!患者于1月14日寒战、高热,体温达40多度,但右侧臀部痛疼不明显,复查MRI提示病情明显进展,又在当地医院行了肛周脓肿切排术,真是苦不堪言
 楼主| 发表于 2018-1-21 14:28 | 显示全部楼层
我重拍了MRI,请老师看看
 楼主| 发表于 2018-1-21 14:37 | 显示全部楼层
第一次术前MRI

第一次术前9月2日的MRI

第一次术前9月2日的MRI
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 楼主| 发表于 2018-1-21 14:47 | 显示全部楼层
2017年12月29日病情稳定时的MRI

2017年12月29日病情稳定时的MRI

2017年12月29日病情稳定时的MRI
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 楼主| 发表于 2018-1-21 14:55 | 显示全部楼层
2018年1月15日的MRI,目前已做切开排脓,教授说还要二次手术

2018年1月15日急性发作时的MRI

2018年1月15日急性发作时的MRI
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 楼主| 发表于 2018-1-21 15:00 | 显示全部楼层
位于右侧前列腺与直肠之间的包快从第一次手术前就存在,9月,10月二次手术均没有清除掉,伤口一直流脓,后又局部置管引流,还是急性发作了,这一次教授说也不一定切到了,怎么办呀?
 楼主| 发表于 2018-1-21 15:04 | 显示全部楼层
最近的结果

1月15日的MRI结果

1月15日的MRI结果
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 楼主| 发表于 2018-1-21 15:14 | 显示全部楼层
起病以来的局部图片
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 楼主| 发表于 2018-1-21 15:24 | 显示全部楼层
核磁片子我最想看的是第一次术前的,可惜小的什么都看不到。希望提供mri原始片子,不是手机对着电脑屏幕照的那种。


怎么样才能让您看到我的原始MRI呢?


目前已做病检,等待结果
发表于 2018-1-21 21:51 | 显示全部楼层
这是一直在县医院做的手术吗,做了这么多次都不好应该考虑一下去大医院看看了,北京之类的
 楼主| 发表于 2018-1-21 22:44 | 显示全部楼层
我都是在我们省级中医药大学附属医院肛肠科做的手术呀!严格按照教授的思路在走,近4月余常住医院就2月余,另外的时间也在本地三甲医院肛肠科换药
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