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[中医痔瘘] 【元旦病例】肛瘘直肠前突痔疮一例病例分析

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发表于 2017-12-31 11:29 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 liuxxxxbc 于 2017-12-31 11:29 编辑

【主诉】
痔疮有5年多了,肛门出血半个月。
病例摘要】
女性,25岁,5年前肛门肿物脱出,肛门有便后带血情况半个月了,这几天肛门出血有小血块。病人有明显得便不干净的感觉。未经诊治。为求诊治来院。
【既往史】
既往体健,无疫区接触史。
过敏史】
无药物过敏史。
【查体】
肛门外见肘膝位6点,及12点位痔疮脱出。直肠指诊,直肠前壁空虚缺损,范围直径3厘米。直肠后壁局部未触及明确索条状肿物。
【诊断】
直肠前突,混合痔肛瘘
【治疗】
手术治疗:局部麻醉生效后,患者取右侧卧位,术中行肘膝位6点“痔疮”分段切除术,直肠前突直肠内修补术。探查病人出血位置,为肛瘘内口,探查为马蹄形,切开引流,彻底止血。治疗结束。术后病人15天,和34天各复查一次,局部完全愈合。治疗结束。
病例讨论】
这个病例其实比较特别,特别在于病人有明确的便血,但是肛肠镜检查和痔疮便血完全不同,痔疮出血,内痔肿胀明显,局部可以有糜烂面明显隆起痔疮病变。可是这个患者出血不同,局部出血部位是一个凹陷。病人局部疼痛症状并不明显,病人局部瘙痒症状并不明显。
简单分析一下肛门外面见到的外痔核。
第一,6点位(肘膝位)痔核,应该和直肠前突有关系,有直肠前突患者,这个位置都有痔疮一般不是很大,女性特别常见,因没有人注意,也没有正式命名,我暂且叫“前突痔”吧,和肛裂的“前哨痔”有异曲同工之意。也就是说,有这个痔疮,基本上就会有直肠前突。特别准确。这个痔疮核,如果单纯切除,直肠前突不做治疗的话,很快还会长出来。如果直肠前突治疗了(我是说必须根治),这个痔疮就不会再长了!
第二,12点位(肘膝位)痔核,这个位置正常痔疮不长在这里,一般书本上说3,7,11(截石位),换成肘膝位9,1,5点,这个点位痔疮,一般都和肛裂有关(前哨痔),一般都有肛门裂口,肛乳头肥大,排便时会有明确的疼痛感,这个病人没有,很不支持。再有就是肛瘘,如果没有外口,也容易在这个位置形成外痔核,如果仔细检查,痔疮核里面(也就是肛门深部)有肛瘘内口(或肛瘘外口在肛门内),痔疮核深面(也就是痔疮核底下或叫下面),还应该有肛瘘瘘管走行,这个病人出血的位置,正好位于这个痔疮核的深部,我认为其实就是肛瘘的外口,治疗时探查了这个口,跟肛门里面是是有管道相通的,并且这个管道和肛门两侧也有瘘管相连接(也就是马蹄形瘘)。
再分析一下内痔的情况。
肛门镜下内痔肿胀并不明显,就是诊断内痔,也是不用做手术的。局部也没有糜烂出血情况。所以这个病人如果按照痔疮治疗,效果肯定不好。
综合上面的分析,患者治疗主要针对的直肠前突,和肛瘘的治疗,治疗后病人一次性就完全恢复了。外面的痔疮也都处理了。治疗后肛门外形基本没有改变,所有的患者自觉症状,都消失了。
关于治疗效果好坏,我个人认为,效果好坏取决于诊断。如果诊断都不明确,你的手术技术再好,手术做得再漂亮,看着再舒服,患者的疗效也不会好,这也是好多痔疮手术后愿意复发的主要原因。其实影响的可能是肛肠整个行业(患者都知道痔疮愿意复发,是真的复发,还是别的疾病,患者本身是分不清楚的。患者只知道他的病没好就是复发了!)

这张是肛镜最外面的图片,左侧痔疮是直肠前突引起的,右侧的痔疮是肛瘘引起的,其深面有瘘管走行通过,正常 ...

这张是肛镜最外面的图片,左侧痔疮是直肠前突引起的,右侧的痔疮是肛瘘引起的,其深面有瘘管走行通过,正常 ...

这个图片是肛镜较深位置的图片,能够看到病人便血的点是肛瘘的内口,是凹陷下去的,不是痔疮出血。

这个图片是肛镜较深位置的图片,能够看到病人便血的点是肛瘘的内口,是凹陷下去的,不是痔疮出血。

这个也是肛镜显示直肠前突痔疮核。

这个也是肛镜显示直肠前突痔疮核。

这个也是肛镜显示直肠前突痔疮核。

这个也是肛镜显示直肠前突痔疮核。

这是肛镜检查的图片,比较突出的痔疮核是直肠前突引起的

这是肛镜检查的图片,比较突出的痔疮核是直肠前突引起的

这个是术后当时的照片,显示治疗以肛瘘和直肠前突为主。肛门治疗还是比较彻底的。

这个是术后当时的照片,显示治疗以肛瘘和直肠前突为主。肛门治疗还是比较彻底的。

这是术后15天的照片恢复的还可以,局部无炎症,无明显渗出。都是正常愈合的。

这是术后15天的照片恢复的还可以,局部无炎症,无明显渗出。都是正常愈合的。

这是术后34天图片,患者自觉症状完全消失,肛门局部完全愈合。排便正常。已经治愈。

这是术后34天图片,患者自觉症状完全消失,肛门局部完全愈合。排便正常。已经治愈。

这是术中图片,显示肛瘘内口两个。

这是术中图片,显示肛瘘内口两个。

这张是术中探查肛瘘内口进入到痔疮核的下面图示。

这张是术中探查肛瘘内口进入到痔疮核的下面图示。

这个是术中,马蹄瘘的左侧瘘管,显示探针进入。

这个是术中,马蹄瘘的左侧瘘管,显示探针进入。

这个是肛瘘的内口术中显示。

这个是肛瘘的内口术中显示。

这张是显示肛瘘内口进入到痔疮核下面的探针,我们是直接打开的。

这张是显示肛瘘内口进入到痔疮核下面的探针,我们是直接打开的。

这个是第二个肛瘘内口的肛瘘探针检查情况,我们是完全切开的。

这个是第二个肛瘘内口的肛瘘探针检查情况,我们是完全切开的。

这个是患者马蹄瘘管的右侧部分直角探针已经进入右侧瘘管内。

这个是患者马蹄瘘管的右侧部分直角探针已经进入右侧瘘管内。

这个是探针探查到的马蹄瘘的右侧部分,探针已经进入到了瘘管里面。

这个是探针探查到的马蹄瘘的右侧部分,探针已经进入到了瘘管里面。

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发表于 2018-1-1 20:36 | 显示全部楼层
好帖要支持!顶顶顶顶

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此消息发自iPhone版诊疗助手
发表于 2018-1-1 22:47 | 显示全部楼层
谢谢楼主分享!好贴,学习了

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2018-1-5 16:18 | 显示全部楼层
谢谢楼主发贴分享,学习了
发表于 2018-1-7 19:16 | 显示全部楼层
直肠前突怎样修补的啊?具体说一下步骤,因为我们都是阴道修补。
 楼主| 发表于 2018-1-8 06:00 | 显示全部楼层
本帖最后由 liuxxxxbc 于 2018-1-8 06:03 编辑
哈哈也会飞 发表于 2018-1-7 19:16
直肠前突怎样修补的啊?具体说一下步骤,因为我们都是阴道修补。


我先说说直肠前突这个病的起因。好多专家认为这个病是妇科病,其实不是,这个病的起因是大便干燥引起的。我接诊的病人中,基本都有大便干燥病史。有一个病人,有记忆中只有一次大便干燥。就形成了直肠前突。所以我认为这个病就是大便干燥引起的。但是有好多人,发病都是从生孩子后出现的,我也仔细询问过病人病史,病人在生孩子之前,也有明确的大便干燥病史,以后就大便不通畅了,但是生孩子后明显加重了。其实病人在生孩子后,会明显加重直肠前突症状。患者记忆会比较深刻。说白了,直肠前突就是肛肠科疾病。
我们治疗这个病,方法和以往治疗方法完全不同。我们是在直肠内做修补,传统治疗方法,损伤太大。操作不当,很容易形成直肠阴道瘘的可能。术后效果也不满意。现在好多医院,还用pph做直肠前突,不能说一点效果都没有,至少做完手术后,直肠前突还在,症状会略有减轻,但是根本解决不了问题。直肠内修补,以往的手术block术式比较经典,我认为这个术式能真正治疗直肠前突。但是直肠内操作起来非常困难,还会引起一些并发症,比如局部感染,伤口不愈合,甚至直肠阴道瘘等严重并发症。所以我在这个术式基础上,完全彻底大胆的改进了治疗方法,我们治疗过程中不采用切口的方法,直肠内无创口,改连续缝合为间断缝合,治疗后局部正常组织结构不会受到影响。前突位置治疗后局部瘢痕愈合效果更肯定。病人症状改善特别明显。基本就是一次根治。当初设计这个术式时,我们也是考虑复发的问题,因为我们这个术式,完全不损伤正常的生理结构。就是复发了,也可以再次治疗,还能达到治疗效果。就是说治疗多少次,都可以,都能达到满意的治疗效果。实际应用中,我们这个治疗方法,几乎没有复发的。我们统计治疗的病例中330例,只有3例一年左右治疗了第二次,可能是开始治疗时经验不足,缝合不到位有关,治疗第二次后就完全治愈了。
发表于 2018-1-18 10:26 | 显示全部楼层
楼主能不能分享一下直肠前凸缝合的方法,缝合深度的把握等具体细节?

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此消息发自iPhone版诊疗助手
 楼主| 发表于 2018-1-18 12:14 | 显示全部楼层
我本善良xiao 发表于 2018-1-18 10:26
楼主能不能分享一下直肠前凸缝合的方法,缝合深度的把握等具体细节?

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看看六楼的办法,挺详细的了。
发表于 2018-1-23 23:57 | 显示全部楼层

谢谢楼主分享!好贴,学习了
 楼主| 发表于 2018-1-24 03:24 | 显示全部楼层
其实这个病例,如果单从外观上看,就是一个典型的痔疮。实际治疗中,这个病例是一个肛瘘和直肠前突两个疾病组成的,如果说这个病人没有痔疮,好多人会不服气。但是实际治疗中,我们就没有治疗痔疮,而是治疗肛瘘和直肠前突后痔疮就没有了。
这种痔疮,我可以说,这不是真正的痔疮,也没有痔疮,如果按照痔疮治疗,这个病例,复发是必然的。
这种类似的病例,非常多,也非常广泛。前后痔疮脱垂,最多见直肠前突和肛瘘,还有就是直肠前突和肛裂,哪一个病不治疗,都有复发的可能。
发表于 2018-1-24 10:37 | 显示全部楼层
直肠前突的术式较多,传统的block术式用的较低,尤其在基层,有时做两到三个柱状缝合。PPH近些年比较流行,但是吻合口可能加重排便困难,腔镜切缝器+连续缝扎在大医院用的多一些,费用高些。
发表于 2018-1-24 10:47 | 显示全部楼层
解释的太专业了,学习了
 楼主| 发表于 2018-1-24 11:21 | 显示全部楼层
沉默的肛门 发表于 2018-1-24 10:37
直肠前突的术式较多,传统的block术式用的较低,尤其在基层,有时做两到三个柱状缝合。PPH近些年比较流行, ...


直肠前突术式是多,但是效果都不好。我认为传统术式当中,就是block术式,才是真正治疗直肠前突的术式。但是这个术式,操作起来及其复杂,尤其不适合基层医院开展。近年来pph好多医院用来治疗直肠前突,其实效果根本不好,只能做到,大“前突”变成小“前突”,患者症状只能减轻,根本问题解决不了。好多还得上了pph的并发症。其实得不偿失。我们治疗的方法是我在block术式基础上改进的,变连续缝合,为间断缝合,操作简单,没有并发症。治疗效果非常肯定。
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