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[病例讨论] 【元旦病例】咳嗽、发热、声音嘶哑(总结)

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发表于 2018-1-6 08:45 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 anne医生 于 2018-1-12 20:28 编辑

    一般情况:患儿,男,9月
    主诉:咳嗽伴发热4-5天,声嘶1天。
    现病史:患儿于4-5天前无明显诱因突然出现咳嗽,呈阵发性,非痉挛性,无喘憋,晨起有痰,不易咳出,伴发热,体温波动在38.5℃,无呕吐,无腹泻,无皮疹,在家给予口服药物治疗(具体不详不详),效果不佳,仍反复咳嗽,发热,昨天夜间出现声音嘶哑,影响睡眠,今为进一步治疗,来我院就诊。遂收入院治疗。患儿自发病以来,精神可,睡眠差,食欲欠佳,大、小便正常。无异物吸入及呛咳史。
    既往史:既往体健.无肝炎、结核病等传染病史及传染病接触史,按计划接种卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破三联针、流脑疫苗、麻疹疫苗等,无手术、外伤史及输血史,无药物及食物过敏史。
    个人史:患儿第2胎,第2产,足月剖宫产出生,哭声响亮,出生情况良好,出生体重3.5kg,生后母乳喂养,按时添加辅食。生长发育顺序正常,3月抬头,6月独坐,8月会爬。现营养、发育、智力与健康同龄儿相似,患儿居住条件及经济条件一般。
    家族史:父母身体健康,非近亲婚配,家族无遗传病史及传染性病史。
    体检:T36.5℃    P 100次/分   R30次/分    Wt12.5Kg  发育正常,营养好,神志清,精神可,呼吸平稳,三凹征阴性,鼻翼无煽动,口周无紫绀。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,皮肤弹性可。浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常,无畸形。头发分布均匀,有光泽。眼睑无下垂、浮肿,眼窝无凹陷,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无异常。鼻外观正常,鼻腔通气良好。口唇红润,口腔黏膜光滑,颈部无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,无颈静脉怒张。胸廓对称,无畸形。双侧呼吸运动对称,三凹征阴性,两侧语颤正常,无胸膜摩擦感,叩诊清音,双肺呼吸音粗,可闻及喉鸣音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第4肋间锁骨中线上,无弥散,心前区无震颤,心界叩诊正常,心率100次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆,未见胃肠蠕动波,腹软,无压痛和反跳痛,肝脾未触及肿大,腹部未触及包块,叩诊鼓音,肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,各关节无红肿,活动自如。双侧巴氏征阴性,布氏征、克氏征阴性。
    辅助检查: 血常规+CRP+PCT:     超敏C-反应蛋白:3.78mg/l,降钙素原测定[血PCT]:0.057ng/mL,白细胞计数:15.8X10^9/L,红细胞计数:4.85X10^12/L,血红蛋白:93g/L,红细胞压积:34.00%,平均红细胞体积:70.10fl,平均血红蛋白含量:19.20pg,平均血红蛋白浓度:274!g/L,血小板计数:263.0X10^9/L,淋巴细胞比率:55.50%,中性粒细胞比率:32.90%,淋巴细胞绝对值:8.8X10^9/L,血小板分布宽度:17.70fL,平均血小板体积:5.7fl,单核细胞比率:10.60%,嗜酸性细胞比率:0.40%;血呼吸道五项检测     呼吸道合胞病毒IgM:阳性,肺炎支原体抗体IgM:阴性,柯萨奇病毒IgM:阴性,腺病毒IgM:阳性,肺炎衣原体抗体IgM:阴性。
  请大家讨论:本例诊断与治疗。

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发表于 2018-1-6 13:26 | 显示全部楼层
病毒性上呼吸道感染,蒲地蓝口服液+小柴胡+川贝母桔梗百合梨皮

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发表于 2018-1-10 18:42 | 显示全部楼层
可以考虑腺病毒肺炎或者毛细支气管炎
治疗:
1.检测血氧饱和度,必要吸氧
2.雾化吸入治疗可用布地奈德
3.注意补充液体:体液平衡
4.可以给阿糖胞苷

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  • anne医生+2感谢提供帮助 ,送花香香~~

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anne医生 + 1 您的发言非常精彩,请再接再厉!

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 楼主| 发表于 2018-1-12 20:24 | 显示全部楼层
本帖最后由 anne医生 于 2018-1-12 20:26 编辑

诊断:病毒性肺炎合并急性喉炎
诊断依据:
1.咳嗽伴发热4-5天,声嘶1天。
2.双肺呼吸音粗,可闻及喉鸣音。
3. 呼吸道合胞病毒IgM:阳性,腺病毒IgM:阳性。血白细胞升高,但CRP及PCT不高。
治疗:联合抗病毒药物及抗生素控制感染、化痰、地塞米松减轻声带水肿及雾化吸入等综合治疗。
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