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[病案讨论] 顽固性呃逆

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发表于 2017-12-6 07:15 | 显示全部楼层 |阅读模式

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呃逆(hiccough),也就是俗称的「打嗝」,它是反复的,不自主的膈肌、肋间肌等痉挛,伴声门突然关闭,引起气流受阻而产生的一种特有的声音,可发生在呼吸周期的任何瞬间,但以吸气峰值后产生更为典型。呃逆可因进食过快、饱餐、受到寒冷刺激、情绪激动等引起,通常在几分钟至几小时内停止,一般无须担心。而顽固性呃逆(intractable hiccup,IH)则多发生于有器质性疾病的患者,它的出现可能是疾病的征兆。治疗顽固性呃逆的药物通常有以下几种。

1. 调节电解质药物

电解质紊乱特别是伴有低血钠、低血钙、低血镁、低血钾等,经补充电解质后呃逆得到终止或明显缓解。低血钠致呃逆的机理不明,但顽固性呃逆的发生与血钠降低有着密切的关系;低血钙、滴血镁时神经纤维和骨骼肌的应激性增高,即阈值降低。临床上可出现一系列神经肌肉应激性增高的表现,加上一些患者进食少和长时间卧床,胃排空减弱和胃液潴留,迷走神经受到刺激,从而导致顽固性呃逆的发生。

2. 肌松药

①巴氯芬:为神经性传导抑制剂γ氨基丁酸(GABA)的衍生物,主要作用于脊髓运动神经元的GABA受体,其抗呃逆的作用机制未明。陈协辉等认为:一方面可能是对神经传导抑制作用,从而缓解平滑肌、膈肌痉挛使呃逆停止;另一方面它可能通过对中枢的镇静作用达到抑制呃逆中枢而制止呃逆发作。用法:每次10mg,每日2次,口服;最大剂量为15mg,每日3次。

②盐酸乙呱立松片:是一种新型肌肉松弛剂,范丽静等认为其止呃机制为:一方面作用于脊髓,抑制脊髓反射;另一方面作用于γ运动神经元减轻脊索的灵敏度,从而阻断其反射弧,缓解膈肌痉挛,减少痉挛膈肌膈神经、迷走神经的进一步刺激;并作用于血管平滑肌,改善血流。用法:60mg口服或胃管注入,每天3次,饭后服用。

3. 抗精神病药

①氟**醇:5mg静脉滴注或肌注1~2次/d,好转后改为口服维持。

②氯丙嗪:25~50mg,每天3次口服,但此法在老年患者尤其有心血管病者应慎用。氟**醇和氯丙嗪抗呃逆的作用可能与其阻断上行网状激活系统,抑制膈神经的兴奋性有关。

③新斯的明:1mg和氯丙嗪25mg加入生理盐水50ml中,每次用30~40ml空腹口服,每4~6h一次治疗治疗脑出血、脑瘤术后呃逆有较好效果。

4. 抗抑郁药

①多虑平:25~50mg,每日3次口服。其抗呃逆的机理可能是一方面通过其中枢及周围抗胆碱作用,另一方面通过中枢镇静作用达到抑制呃逆中枢停止呃逆的作用。

②阿米替林:30mg,每日3次口服。③丙咪嗪,25mg/d,口服。

5. 中枢兴奋药

①利他林:10~20mg肌注,反复发作者可重复注射。其终止呃逆的机理可能是通过中枢内脏神经的调节作用,亦或使膈神经过度兴奋而达到抑制状态。

②尼可刹米:0.375g肌注,止呃机理不明,可能是该药对呼吸中枢的兴奋作用,使呼吸加深加快,膈肌活动度增大,达到缓解膈肌痉挛终止呃逆。

6. 钙离子拮抗剂

①硝苯地平:10~20mg舌下含服或吞服,每日3次,一天总量不宜超过60mg。

②盐酸氟桂嗪:10mg,每天2~3次口服,待呃逆停止后改为每天1次口服巩固治疗。

③尼莫地平:舌下含服及口服治疗顽固性呃逆也取得了较好疗效。

7. 麻醉剂

①利多卡因:50~100mg持续静滴,每天2~3次,可用1~7天,但应注意心律监护。其止呃机理可能为调节植物神经或反馈影响中枢神经系统而抑制膈神经。

②磷酸可待因:30mg口服,止呃机理可能是抑制中枢神经,减弱膈神经的过度反应,同时直接抑制或松弛膈神经。

8. 抗胆碱药

①苯海索:是中枢性抗胆碱药,临床上多用于治疗震颤麻痹。用于治疗本病每次4mg,每日3次口服,用药2~3天。

②东莨菪碱:0.3mg肌注或阿托品等药物肌注。

9. 抗癫痫药

①丙戊酸钠:每次0.2g,每天3~4次,逐步加量,直至控制发作。张敬军等认为丙戊酸钠治疗呃逆的有效剂量个体差异很大,获得满意疗效的剂量为0.6~2.0g/d。

②苯妥英钠:每次0.1g,每天3次,以中枢性呃逆效果较佳。

10. 抗肿瘤药

华蟾素每次2~4ml肌注,每日2次,或静脉滴注,每次10~20ml用5%葡萄糖注射液500ml稀释后缓慢滴注。其止呃机制不详,可能与直接或间接抑制呃逆中枢有关。

11. 止吐药

①恩丹西酮:是一种高选择性5-HT3受体拮抗剂,常用于化疗所致呕吐的防治,王钟杰等用其来治疗本病,取得了良好的效果,他们认为其止呃机制为抑制中枢神经与周围神经的5-HT3的释放,使原本兴奋的膈神经达到抑制状态,解除膈肌痉挛。

②胃复安多用来作穴位注射。

12. 碳酸酐酶抑制剂

乙酰唑胺0.25~0.5g/次,每天3次,其止呃机理可能与抑制神经系统的碳酸酐酶有关。

13. 镇咳药

可待因30mg,每日三次至呃逆消失,其机理可能是抑制中枢,减轻膈神经的过度反应,同时对痉挛的膈肌可能有直接的抑制和松弛作用。

14. 肾上腺皮质激素

有报道静脉用醋酸去氧皮质酮和大剂量甲基强的松龙或氢化可的松治疗Addsion病和多发性硬化症所致的顽固性呃逆效果明显。

15. 组胺H2受体拮抗剂

西咪替丁0.4g加入50%GS 40ml中静推,每8h一次,直至呃逆消失,其机理可能是通过阻断中枢性及胃肠的H2受体,降低迷走神经张力,使膈神经的兴奋性降低而终止或减弱膈神经痉挛。

16. 其他药物

其他如地巴唑、**、消炎痛、盐酸曲吗多、金刚烷胺、硫酸镁、维生素B1、B6(穴位注射)等均有文献报道用来治疗顽固性呃逆,并取得了较好疗效。

17. 中药治疗

中药治疗应在辨证的基础上,分清寒热虚实及兼症,治以和胃、降逆、平呃为主,兼以补虚攻实、解表祛风、温寒清热、活血化瘀、疏肝解郁等。以下是几种有代表性的方剂:①旋覆代赭汤加减,②丁香柿蒂汤加减;⑧血府逐瘀汤加减;④左莲饮(王行宽教授经验方:苏叶4~5g,吴萸3~4g,黄连2~3g,百合10g,沸水泡服,频频饮服),刘玉铉用此方治疗本病106例,总有效率96.2%。此方尤适用于肝胃不和所致呃逆者。⑤全蝎芍甘汤(由全蝎、蝉蜕、赤芍、白芍、甘草、苏子组成),水煎服,日一剂,服药3~7日为一疗程。





来源:医脉通

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发表于 2017-12-6 08:32 | 显示全部楼层
谢谢  不错 非常全面  值得学习  收藏了  
发表于 2017-12-7 07:14 | 显示全部楼层
曾经氯丙嗪,哌替啶静脉输液治疗顽固性呃逆,输液10分钟后患者入睡,呃逆停止。

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2017-12-7 07:18 | 显示全部楼层
曾遇到一个患者,每次顽固性呃逆发作,都要找人打架,或者骑车和他人相撞,他说呃逆就会停止。

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2017-12-7 18:46 | 显示全部楼层
治疗呃逆的药物很多,但目前社保限制用药,很多药不能用。
发表于 2017-12-8 10:28 | 显示全部楼层
支持,很详细了。工作中会多注意

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2017-12-9 13:51 | 显示全部楼层
读完本帖后发现,西药中也有不少药物可用于呃逆。以后试试。
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