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[经验交流] 护士十项全能 少了护理体检可不行!

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发表于 2017-11-17 20:13 | 显示全部楼层 |阅读模式

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在护理临床工作中,如果护理人员做好护理体检,做出初步的判断,护理水平可能会更上一层楼
案例
护士豆豆:昨天夜班,一床有机磷中毒,昏迷,双侧瞳孔由以前的4.0变为1.0,体温也38°C以上,直觉告诉我病人发生了反跳,接班时瞅了一眼尿袋,尿液200ml4h后我发现尿液量没变化,开始怀疑病人是否少尿,看了一眼白班的护理记录,发现整个下午都没有尿液的记录,第一反应,病人少尿,报告值班医生。

医生第一反应是,速尿40mg静推,并且急查肾功尿常规,但是半小时后,尿液仍然没增加,难道肾衰了!?再次报告值班医生患者的用药后情况,医生过来后,掀开被子,我立即发现病人膀胱充盈他叩诊了一下膀胱区,说尿管堵了吧?有尿啊。我动了一下尿管的位置又用生理盐水冲洗了一下尿管,马上放出尿液,后来分两次放出大约900ml尿液,心里暗暗自责,自己怎么没有检查一下膀胱

点评

这个案例很具有代表性这也是护理临床常见的情景。
每当有患者或家属找到护士,说患者怎么怎么了的时候,很多护理人员就会习惯性的扭头喊医生,自己起个“传声筒”。医生们检查、诊断之后,做出结论,下出医嘱,护士也就接下来执行医嘱。护理思维还是停留在发现汇报的水平对观察到的病情变化,去分析判断的较少更没想到护士还可以自己运用护理查体
即使是护理查体,运用很少,有的护士查体基本上就停留在生命体征的测量上,护理查体其他方面挖掘、运用并不多究其原因,一方面知识的缺乏护理人员的学习,历来是侧重疾病的护理,忽略临床的评估与诊断,另一方面,护理临床实践中,查体实践又运用的少譬如上述案例,既是如此某种意义上来说,这也是为什么,同等学历的护士和医生,在临床工作后差距越来越大的原因之一
在护理实践中,如果我们对患者出现的病情变化,能用上我们的护理查体,做出护士初步的判断,护理水平和护理质量,也许会更上一层楼让社会、患者、家属和其他人员,对护士的护理工作,有新的认识,甚至会刮目相看!
护理体检是护士通过自己的感觉器官(眼、耳、鼻、手)或借助简单的检查工具(听诊器、叩诊锤等)对发现病人全身或某些部位的病理形态改变,结合患者病情变化,作出护理诊断,使病人得到行之有效的护理。
护理体检也是护理评估的过程需要护士抓住重点,体现专科特色查出护理问题,有针对性的进行专科护理,体现出护士的专科护理质量和水平。
护理体检怎么做?
让我们重温旧梦,来一次从头到尾、系统的护理评估。
物品准备    体温计,血压计,听诊器,手电筒,压舌板,记录本等(有多功能监护仪会省事,但护士也不能完全相信仪器)
护士准备   体检常规洗手。患者意识清醒首先做自我介绍,告知患者要进行护理评估,目的和方法,取得患者配合。询问患者疾病史、过敏史家族史,言语表达困难可以用手势等肢体语言表示。
体检内容
  • 快速评估
      是最基础,但也必不可少的内容。
    1)体温T
    2)脉搏P
    3)呼吸R
    4)血压BP
    5)心率HR
    6)氧饱和度SpO2
    7)血糖HCG
    2、系统评估“ABCDE法”
    这一点,与医生的查体何其类似。
    1)气道(airway)
    2)呼吸(breathing)
    3)循环(circulation)
    4)神经系统(disability)
    5)全身检查(exposure)
    评估流程   
    根据患者疾病特点,认真听取患者主诉,然后根据患者病情,做出合理评估。如神内病人的护理评估重点体现出:意识状态 → 语言能力 → 瞳孔情况 → 生命体征 → 肢体功能情况 → 全身皮肤完整性 → 应用的治疗和护理措施(带管情况、出入量等)。
    注意事项
    1、打好基础:做好生命体征的采集,是护理体检的基本内容和基础。
    2、系统体检:按体检的一般顺序,从头到脚过一遍,不容易漏诊。
    3、抓住重点:根据患者的主诉、表情变化,锁定重点。如神经内科的护理体检,神内病人的临床特点是病人常出现昏迷、意识障碍、瘫痪、抽搐、吞咽困难、呼吸障碍等临床症状,患者的意识状态、瞳孔情况、语言能力、肢体功能情况、全身皮肤完整性都是重点,护士要侧重评估患者的意识,瞳孔双侧肢体肌力和活动情况查患者皮肤、管道情况侧重皮肤及肢体活动情况的记录穿插健康教育;关注患者和家属的心理状况,跟进心理护理等。
    4、体现关爱:检查结束,向患者礼节性的致谢,帮患者取舒适体位,注意保暖,体现医学人文关怀,放好床档
    5、完善记录:  常规洗手在笔记本上做好初步记录,回护士站后,向当班医生汇报患者情况,整理记录,在病历上完善护理文书的书写。
  • (首发:护理之家)

发表于 2017-11-22 14:43 | 显示全部楼层
写得很好!希望护士同胞们多学习,临床护理工作细心观察、评估,采取有效的护理措施给予病人有效的护理,提高护理质量,而不是事事找医生。

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