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[科研教学] 护理记录如何书写才规范?

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发表于 2017-11-9 23:20 | 显示全部楼层 |阅读模式

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护理记录是最每个护士在日常工作中最常见的,规范书写护理记录单,是每个护士都必须做好的职责。护理记录单怎么写才规范,日常的小细节都注意到了吗?

一、 书写的方法及具体要求
1
所有住院病人护理记录均要建立护理记录单(一般或危重)。
2护理记录单
必须由有执业证的护士书写并签全名,无证人员不能单独书写或签名,见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名,无证人员以分母签名,有证人员以分子签名。
3时间的书写
应是书写者提笔开始书写的时间,不能提前或拖后,要事实求是,一天内只写一次日期即可,其它只写具体时间。
4格式的书写
首次或病程开头空二个字,以后书写空半个字空隙即可,上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。
5
统一使用钢笔或签字笔,统一颜色,一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。保持书面美观、赏心悦目。
上午7时到下午6点59分用蓝笔,下午7时到上午6点59分用红笔,应当文字工整,字体大小尽量保持一致,字迹清晰。不能龙飞凤舞,不易辨认,即使是签名也要整齐划一,不能随意行事,不得涂改。
若出现错字时,应用原笔在错字的上方划双横线,将正确的字写在上面,不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写,代抄者要保留原稿,一并放入病历中,不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,特别是关键数据有涂改或不清,如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等,在法律上易引起争议。
6
护理记录单应存放在病历夹中,书写后归位,以免溅到水渍、污渍。
7‍
记录频次原则上随病情变化及时记录。一般情况下一级护理每天至少记录一次,二级护理至少三天记录一次,三级护理每周至少记录一次。
8‍
护理记录中的诊断尽量用文字书写,如有特殊,且确实是国际统一规定的,用符号书写也可以,但是必须与医疗一致。
9‍
在护理记录单页数排序方面,危重与护理记录单互转时应该连续编排,不需要重新再编页数。
10‍
首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。
11‍
数字一律有阿拉伯数字及公认的英文缩写字母。


二、记录的内容
首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成。
首次护理记录的内容包括
1、入院时间、入院方式、诊断
2、主诉不适症状
3、简要病史,与本次发病有关的过去史
4、生命体征
5、护理查体获得的阳性体征
6、生活自理情况(包括异常情况或残疾)
7、护理级别
8、医嘱饮食要求
9、治疗、护理措施实施情况及效果
10、重要的告知项目、效果
[size=1em]首次记录中如何书写现病史
[size=1em]首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系的写,没有则不写。如:药物中毒的患者,经急诊洗胃后入院;心梗患者经急诊心肺复苏后入院;肠梗阻病人,1月前在某医院做阑尾切除术;呕血病人在家呕几次,量多少。

不规范案例
2.4 5:30
以“冠心病高血压3级(极高危险组)、心功能Ⅲ级”为诊断入院。右手有一静脉通路,静滴5%GS 250ml、硝普钠30mg,30ug/min,入病房时液体剩余200ml。口唇发绀,双下肢轻度指压痕。自诉“喘,呼吸费力,不能平卧。”T36.0℃,P110次分,R30次/分,Bp200/110mmHg。心电监护示:窦律,心率110次/分。采血标本急检肾功、离子。Ι级护理,低盐低脂饮食,吸氧4L/min,取半卧位,硝普钠调至50ug/min。行心电图检查,指导卧床休息,应在床上进食、洗漱、排二便,体位变动不宜过大,应用硝普钠相关知识,患者及家属表示了解。
存在问题:
未记录入院时间;未记录入院方式;内容层次不清,混乱。
 
[size=1em]首次护理记录规范样例 1
[size=1em]7:30
[size=1em]患者,男,40岁、于下午六时由家属陪伴步入病房,诊断胆结石(胁痛)自诉:右上腹部疼痛并向右肩背放射2天,查体温:36.6度  脉搏:80次/分 呼吸:20次/分 血压:107/75mmHg。   
[size=1em]观神志清,精神差,痛苦貌、面色微黄,舌淡红、苔薄白、脉弦紧、2年前进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适,治疗后好转(具体用药不详),2天前又出现右上腹疼痛并向右肩部放射,来院就诊B超单回报:结石性胆囊炎。入院后给予二级护理,禁食、应用抗生素,纠正水、电解质酸碱平衡、解痉治疗,指导宜卧床休息,讲解疾病有关知识,入科宣教已做,患者及家属表示了解。

[size=1em]首次护理记录规范样例 2
[size=1em]10:00
[size=1em]患者,男、48岁、于晚九时由平车推入病房,诊断:骨盆骨折(骨折)留置尿管及静脉液体由骨2科带入,尿管固定完好,尿液清亮,正在静脉液体 5%GS250ml+七叶皂苷钠30mg 50滴/分,液体余约100ml。自诉车祸致会阴部疼痛并双下肢活动障碍3天。查体温36.3度,脉搏90次/分,呼吸20次/分,血压101/78 mmHg。观患者神志清,精神差,面色微黄,舌淡红苔薄白,脉虚细。入院后给2级护理,半流食,预防感染,止血,支持并抗休克治疗。指导绝对卧硬板床休息,按摩受压部位1次/2小时,骨盆带固定骨盆,指导讲解疾病有关知识,入科宣教已做,患者及家属表示了解。

[size=1em]首次护理记录规范样例 3
[size=1em]9:00
[size=1em]于8:30平车推入病房,诊断为“脑出血”。呈浅昏迷状态,躁动,双侧瞳孔等大正圆,直径3mm,对光反射灵敏。左侧肢体肌力Ⅴ级,右侧肢体肌力Ⅰ级。心电监护示:窦律。特级护理,禁食水。吸氧3L/min。在征得家属同意后给予约束带约束四肢。行术前准备,头部备皮,采血交错送检。硝普钠以10ml/h输液泵中。

三、住院过程记录
住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉,发生变化的生命体征,护理查体获得的阳性体征,针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果,重要的健康教育内容、效果等。
 住院过程记录中特殊情况的书写
每日均要进行的护理观察项目
  首次护理记录正常,以后无变化则不需描述;首次记录有异常情况,则需记录,直至正常或稳定,随时变化随时记录。如:瞳孔等大正圆3mm,以后不必写,但要观察,不正常了马上记录。对静脉留置针穿刺部位的观察,正常,则不需记录,异常,如:皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出,则必须记录。
时间性的护理操作
  如病情稳定,可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。如:需2小时翻身,不必每2小时记一次,交班前记录日间协助患者每2小时更换体位,按摩受压部位,观察患者皮肤完整,无红肿。引流管:日间每2小时挤压引流管一次,日间共引出血性液体100ml。
[size=1em] 住院过程记录样例
[size=1em]23:00
[size=1em]20:50患者自诉头晕头痛,测P92次/分,R22次/分,Bp170/120mmHg。通知值班大夫李大夫,给予心痛定10舌下含服,安慰患者不要紧张,并告知药物的作用。21:30自诉头痛头晕减轻, Bp140/95mmHg,告知患者及家属注意休息,按时服药,患者表示了解。


手术前记录
应重点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态,术前护理准备,病人的准备,主要健康教育内容。术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化(如发热、月经来潮)等,应予以记录。
术前健康教育包括:训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。
患者新出现的情况:新出现的症状、心理感受:尽量用原话。如病人担心明天的手术,病人诉切口疼痛。
[size=1em]手术前记录样例
[size=1em]患者经应用抗生素药物后,下腹坠胀疼痛症状消失,各项检查已完善,医嘱定于明日上午8时在硬腰联合麻醉下行阑尾切除术,向患者及家属进行术前健康教育,交代术前、术后注意事项,并给予术前各项准备,效果好。
[size=1em]患者昨晚睡眠约六小时,晨起精神好,自诉:有些紧张。安慰患者,消除不良心理,给予麻醉前药物应用,于上午7时40分送入手术室。

手术患者护理记录的内容
内容包括几点回病房;用的什么麻醉方式,做的什么手术;回病房后的情况:是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出,引流条、量、色,输液情况有几组、什么药、余量;清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果。
[size=1em]手术护理记录样例
[size=1em]12.12 13:30
[size=1em]患者于上午11:00在硬外麻醉下行人工股骨头置换术,13:00返回病房,带回一组液体5%GS余量300ml 40gtt/min静滴。麻醉清醒,取去枕平卧位,头偏向一侧,一级护理,禁饮食,吸氧3L/min,心电监护6小时,测体温36度,脉搏96次/分,呼吸21次/分,血压120/853mmHg,切口敷料固定良好,无渗出,引流管有血性液体流出。尿管在位通畅,尿液清亮。患肢丁字鞋制动,预防卧床综合症,告知患者家属术后注意事项,患者及家属表示了解。

四、转入护理记录内容
转入护理记录的内容同首次护理
 
[size=1em] 转入护理记录样例1
[size=1em]11.1 13:15
[size=1em]于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折(骨折)于 右手输液中,林格组500ml 60gtt/min,余200 ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌 ,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示 了解。

[size=1em]转入护理记录样例 2
[size=1em]1.11 14:00
[size=1em]病人于14:00由内四科转入我科,担架抬入病房,由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针,患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖11.1mmol/L, T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg

五、转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的科室名称。
[size=1em]转出护理记录样例 1
[size=1em]9.20 14:10
[size=1em]T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。言语流利,四肢肌力Ⅴ 级,周身皮肤完好。心电监护示:心率86次/分,律不齐,房颤。自诉:“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束,于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前往。

[size=1em]转出护理记录样例 2
[size=1em]1.11 13:30
[size=1em]T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,遵医嘱转至内分泌,患者昏睡,留置尿管通畅,留置胃管通畅,患者日内排尿370ml。滴流已结束。


六、输血护理记录
记录输血前体温,时间,阳性体征,血型,量,核对护士,滴数,有无异常反应,输血完时间应予记录。

[size=1em]样例
[size=1em]患者血常规回报:RBC 2.5       Hb 85        
[size=1em]医嘱给予输“o”型红细胞200ml,输血前测体温36.8℃,由护士王莉与朱新核对无误后于三时二十分输入,15滴/分,30分钟后患者自诉无不适,调滴数为50滴/分,于五时输血完毕,患者无特殊不适。


七、出院护理记录
出院护理记录书写应注明:出院时间,对于出院指导的重要内容应记录;特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。
 
[size=1em] 出院护理记录样例
[size=1em]患者XXX,男,XX岁,以胆结石于X年X月X日入院,于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术,术后各项护理措施到位,患者今日要求出院,嘱其出院后注意休息,进清淡饮食,禁食肥甘厚腻之品,保持心情舒畅以利肝气通调达,气血调和。患者及家属表示了解。


八、需要明确的问题

1患者自述的记录。

患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料,是必须要记录的。
在书写时,原则上要记患者的原话,并且加双引号。如果已经整理了,就不要加双引号。因为病人有很多的方言,口头语或者俗话,很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的,所以护理记录患者自述时大多不加双引号。
但是如果记录的确为患者自述语言,则应加上引号。

2病情的观察和记录


护士每天都要反复进行同一项护理操作,要对患者病情进行监测和观察,那么常规观察和护理项目应该如何记录呢?
如果首次记录中,患者病情稳定,无不适症状,而且在以后的观察中,病情也比较平稳,那么记录的间隔时间可以适当延长,可以不记录观察的内容,但要记录按时进行了观察与护理。
如果首次记录中,患者有某些异常情况,后边的记录应随着病情变化随时记录。例如,什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等,采取了什么样的相应措施,效果如何,这些都是必须记录的。
护士在对病人病情进行观察时,要观察的内容包括:第一,患者和家属的主诉和患者的不适感觉;第二,观察到或检查到的患者病情的变化;第三,各种疾病的初期症状和合并症;第四,各器官、各系统功能障碍表现的症状。

3连续的护理记录


护理记录应记录患者病情的动态变化,例如患者入院时存在的症状,如心悸、心前区疼痛等,在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。
体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况。有引流管的患者,要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。留置导尿的患者,如果拔除尿管以后,要记录患者排尿的情况。

4护理措施记录


1、护士独立操作的:给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等
2、执行医嘱的:根据医嘱所执行的护理、治疗措施
3、合作的措施:气管切开、心肺复苏、换药等

5护理措施及帮助患者机能恢复的措施


护理措施:指已实施的护理措施。从病情观察,健康教育,护理治疗措施3个方面考虑
帮助患者机能恢复的措施:如促进肠蠕动帮助病人翻身3次,床边坐起4次,每次15分钟,教会病人做深呼吸。

6效果记录


效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果,主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察。
记录应是客观评价,忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。

7健康教育记录


对常规的宣教,可以不记录具体内容,只写宣教的项目;对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录;对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录 “进行告知”;特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况;特殊告知项目需让患者或家属复述、演示,了解患者和家属已掌握的情况并记录,如不能掌握要及时与相关人员反映并记录。

发表于 2017-11-20 07:51 | 显示全部楼层
我们这病例中没有护理记录这一项了,是不是现在大医院依然有?z版有空我看看你们护理记录,放在哪?病例排序它在哪?我们这好多年前就取消了
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