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[经验交流] 2型的症状,诊断却是1型?这类糖尿病太会伪装!

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发表于 2017-8-13 10:09 | 显示全部楼层 |阅读模式

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原创 2017-08-08 本是1型糖尿病,早期临床表现却与2型十分相似!

作者丨陈泉峰 驻马店市第六人民医院
来源丨医学界内分泌频道

成人隐匿性自身免疫糖尿病(LADA),属免疫介导性的1型糖尿病,早期临床表现与2型糖尿病十分相似,常常给我们造成困惑!

那么临床医生怎样才能明确LADA的诊断?胰岛素自身抗体对其诊断价值有多大?如何治疗?

今天就通过一个真实的临床病例,跟大家聊一聊,以期揭开大家对LADA的困惑——

王某23岁。食欲好,明显消瘦,易感乏力、口渴,多尿。于当地卫生院就诊,查空腹血糖17.3 mmol/L,尿糖+++,尿酮体+,考虑2型糖尿病。给予口服降糖药控制血糖,症状明显好转,条件所限未监测血糖。

一个月后患者出现口渴、多饮多尿症状加重,遂来我院就诊。入科后查空腹血糖 21.1 mmol/L,尿糖++++,尿酮体++,以“糖尿病酮症”收入院。
入院发现:口干多饮,有饥饿感,大便干,小便多;无肢体麻木、视物模糊,亦无明显恶心、呕吐、心慌、胸闷等不适。

查体:血压110/68 mmHg,身高171cm,体重60kg,体质偏瘦,心肺、腹部正常。四肢肌力,肌张力正常,感觉无异常。

相关检查:糖化血红蛋白9.5%,空腹血清C-肽测定0.6 ng/mL,餐后2h血清C肽1.0ng/mL,谷氨酸脱羧酶抗体+,胰岛素自身抗体+,胰岛细胞抗体+。
诊断:LADA并酮血症。

为何LADA易误诊?

LADA与1型糖尿病的自身免疫发病机制相同,以胰岛β细胞遭受缓慢的自身免疫损害为特征。

它虽然处在1型糖尿病(T1DM)的范畴,但起病隐匿、迟发,发病初期口服降糖药治疗有效,在诊断后平均27(13~45)个月无需使用胰岛素,十分符合2型糖尿病(T2DM)特点,极易被误诊。

而误诊的后果,通常使患者很早进入胰岛β细胞功能完全衰竭阶段,发展为脆性糖尿病。

LADA临床特点是什么?

青年起病者LADA的比例较高,往往伴有酮症,如上述病例的王某,发病就出现尿酮体阳性。

病程一般分为两个阶段:

① 非胰岛素依赖期:临床表现类似T2DM,发病6月内无酮症,血糖短期内可通过饮食和/或口服降糖药控制;

② 胰岛素依赖期:自起病后半年至数年后,胰岛β细胞功能进行性损害,口服降糖药失效,最终依赖胰岛素治疗。

患者的胰岛β细胞功能随病程而缓慢进行性减退,大多呈平缓下降,少数长期维持一定水平,或者起病时功能已经较差,部分患者可在某阶段出现胰岛功能迅速衰竭。

LADA也可发生糖尿病相关的各种急、慢性并发症——酮症或酮症酸中毒、微血管并发症、视网膜病变、大血管并发症等。

LADA如何诊断?

2012年中华医学会糖尿病分会正式提出关于LADA诊疗共识,其诊断标准为:

① 糖尿病患者年龄≥18岁;
② 胰岛自身抗体阳性;
③ 诊断糖尿病后半年不依赖胰岛素治疗;
④ 排除妊娠糖尿病及其他特殊类型糖尿病。

经典T1DM患者通常终身依赖胰岛素治疗,而LADA从初诊到发展为胰岛素依赖的时间不一,平均为3 - 5年,是否依赖胰岛素治疗是区分酮症起病的经典T1DM与LADA 的惟一有效的临床指标。

而就像上述病例的王某,以起病酮症或酮症反复发作、胰岛功能较差或胰岛功能衰退迅速的年轻的糖尿病患者,需高度怀疑 LADA。

胰岛素自身抗体对其诊断价值有多大?

胰岛自身抗体阳性对鉴别误诊为2型糖尿病的LADA病人起到决定性作用!

谷氨酸脱羧酶抗体(GADAb)、胰岛细胞抗体(ICA)、蛋白酪氨酸磷酸酶抗体(IA-2A)、胰岛素自身抗体(IAA)和锌转运体8自身抗体(ZnT8A),是目前临床上用于诊断自身免疫性糖尿病的最常用的免疫学指标。

其中GADAb出现早,持续时间长,是诊断LADA最敏感的指标。无条件检查此项目的基层医院建议尽快向上级医院送检。

仅靠单一抗体的检测难以保证诊断的准确性,通常需要联合多种指标进行诊断。在病程的不同阶段,抗体的滴度和阳性率是变化的:阳性支持,阴性不能排除!

LADA如何治疗?

LADA患者尽量避免使用促泌剂类药物,尽早使用胰岛素治疗以保留残存的胰岛β细胞。

1. 胰岛素治疗

不仅使胰岛β细胞得到休息、减少自身抗原的异常表达、促进残存细胞修复,还可诱导免疫耐受、抑制胰岛β细胞凋亡,为目前LADA治疗的首选。

2. 磺脲类药物不推荐使用

它将加速LADA进展至胰岛素依赖期,因为从理论上讲,促泌剂因其促胰岛素分泌作用,持续刺激胰岛自身抗原释放,激活针对细胞的免疫反应而可能加速细胞破坏。

病例中的患者一个月后病情加重应该说与应用格列齐特也是有一定关系的。

3. 格列酮类药物

具有改善胰岛素抵抗、抗炎和免疫调节作用,可保存内源性胰岛素分泌功能。研究发现此类制剂可有效预防胰岛细胞功能的进行性衰竭。相当一部分LADA患者存在胰岛素抵抗,故早期联合使用胰岛素和格列酮类药物具有重要的临床价值。

4. 免疫抑制剂

LADA患者较长的“治疗窗口”时间为免疫干预试验提供了机会,新兴的免疫抑制剂和胰岛特异性抗原GAD疫苗尚在试验阶段。

前文中的患者王某,入院后先纠正酮血症,给予补液、补钾、持续静滴小剂量胰岛素;尿酮体转阴后,给予综合疗法,在合理饮食、运动锻炼的基础上,给予皮下注射胰岛素强化治疗,门冬胰岛素10 IU早餐前,10 IU午餐前,10 IU晚餐前及甘精胰岛素12 IU睡前。

由于患者自身胰岛功能差,对胰岛素反应敏感,胰岛素强化治疗期间,血糖波动幅度较大,间或有低血糖发生;后经过精细调节血糖,总体血糖平稳,空腹及餐前6-8 mmol/L,餐后7-13 mmol/L,偶有低血糖发生。

住院20天,出院前调整降糖方案为预混胰岛素早、晚餐前皮下注射,血糖控制理想,病情稳定,带药出院,继续皮下注射胰岛素治疗。


预后评价

如治疗得当,在一定病程内其预后类似于T2DM,但患者终因胰岛β细胞功能衰竭而需使用胰岛素治疗。


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