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[新进展] 神经梅毒的诊断

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发表于 2017-8-7 19:56 | 显示全部楼层 |阅读模式

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梅毒是由苍白螺旋体引起的慢性、系统性性传播疾病,当其累及神经系统时,称为神经梅毒。神经梅毒的临床表现多种多样,而且可以类似多种其他神经系统疾病的表现,因此被称之为“伟大的模仿者”。正因为如此,神经梅毒很容易就被误诊漏诊。

前几年碰到怀疑神经梅毒的患者,虽然查了梅毒血清学抗体、脑脊液检查,但具体如何诊断还是感到有些懵懂。这几天刚好看到这方面的文献及病例报道,因此把梅毒及神经梅毒的诊断,主要是梅毒相关抗体的诊断作用理一理。

常用的梅毒相关抗体

梅毒螺旋体侵入人体后可刺激机体产生两类抗体:

一类是抗密螺旋体的特异性抗体,在梅毒的潜伏期即可产生(约感染后2后),常用的是TPPA(梅毒螺旋体颗粒凝集试验)、TPHA(梅毒螺旋体血凝测定法)、FTA-ABS(荧光螺旋体抗体吸收试验),常用作梅毒螺旋体感染的确证试验;

另一类抗体是非特异性抗体,是针对梅毒螺旋体损害患者组织后释放出的物质(类脂质)而产生的抗体,相应的检测试验称为非特异性试验,常用的有RPR(快速血浆反应素试验)、TRUST(甲苯胺红不加热血清试验)、VDRL(性病研究试验)。

我能吐槽一下这些抗体的中文名字我永远记不住吗?我还是只认识这几个英文缩写就好了。

梅毒的血清学检验

特异性抗体

特异性抗体阳性提示梅毒感染。特异性抗体出现后,不管感染多久,不管是否经过治疗,大部分患者的抗体可以终身阳性。所以特异性抗体不能区分是近期或远期感染,也无法辨别是否经过治疗。

这些抗体虽然特异性高,但依然有假阳性可能。假阳性可由其他感染或炎性疾病(例如系统性红斑狼疮)引起。

非特异性抗体

非特异性抗体可以反映梅毒感染的活动性,随着时间迁移其滴度会逐渐下降。如果经过成功治疗,其抗体也可以下降甚至转阴。有些患者即使经过正规治疗,其抗体滴度依然持续存在,称为“血清固定”。

系统性感染例如结核、立克次体感染、心内膜炎等可以引起假阳性,甚至妊娠也可以引起假阳性。

这两种抗体阳性率随时间变化参见下面的图跟表格。要注意,梅毒感染很早期两种抗体可能都为阴性,注意避免漏诊。


                               
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(注:TRUST、TPPA三期敏感性数据资料不全)

梅毒血清学检验结果判读:千言万语不如一个表。


                               
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以前怀疑梅毒感染的患者,都是先检测非特异性抗体作为初筛,如果阳性,再检测特异性抗体作为确证试验。但是非特异性抗体在感染晚期敏感性差,所以有些实验室将顺序调换,即利用自动化的TP-EIA(EIA,酶联免疫吸附法)检测特异性抗体作为筛查。

如果TP-EIA阴性,考虑非梅毒感染(但是不能排除近期梅毒感染,如果患者有高危性行为,得复查)。如果阳性,再检测非特异性抗体进一步确认。

神经梅毒的诊断

对于怀疑神经梅毒的患者,如果梅毒血清学检测阳性,得进一步完善腰穿检查。

➤ 1. 脑脊液VDRL抗体特异性很高而敏感性低,脑脊液VDRL阳性(排除血液污染),就可以考虑诊断神经梅毒(即使无神经系统症状或体征)。

➤ 2. 脑脊液FTA-ABS敏感性很高而特异性低,如果脑脊液VDRL与FTA-ABS均为阴性,神经梅毒的可能性很低(当然得结合临床表现、脑脊液细胞蛋白来考虑)。

➤ 3. 如果脑脊液VDRL阴性,FTA-ABS阳性同时脑脊液有异常(对于非HIV感染患者,脑脊液白细胞数>5/uL或蛋白>45mg/dL)就得考虑治疗。

➤ 4. 对于没有条件做VDRL和FTA-ABS的,可考虑用TPPA和RPR/TRUST代替(个人理解,这几个抗体没有VDRL特异性那么高,可以按照FTA-ABS的标准来考虑)。

为什么在脑脊液中,非特异性抗体VDRL比特异性抗体FTA-ABS的特异性更高,跟血清相反,这个没搞懂,欢迎知道的老师指点!

神经梅毒的诊断或排除没有绝对的标准。Neurology Clinical Practice的一篇文献里(参考文献1),作者的观点是如果最终无法排除神经梅毒,建议驱梅治疗。
来源:医脉通
发表于 2017-8-12 17:10 | 显示全部楼层
谢谢踏青老师分享
发表于 2017-8-13 16:24 | 显示全部楼层
谢谢老师分享!!
发表于 2017-8-15 23:36 | 显示全部楼层
谢谢版主分享
发表于 2017-10-1 17:59 | 显示全部楼层
谢谢分享!!!!!!!!!!
发表于 2017-10-1 18:00 | 显示全部楼层
谢谢分享,!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
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