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[病例讨论] 【老王分享病例 】23岁,吞咽困难1年余

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发表于 2017-8-5 22:07 | 显示全部楼层 |阅读模式

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病例:

一般情况:男性,23岁,打工。
主诉:吞咽困难1年余
现病史:患者1年前无明显诱因出现吞咽困难,尤其仅是硬质食物时明显,无胸闷、气短,无泛酸、嗳气,无咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无咯血、呕血,在外院胃镜提示食管裂孔疝。体重减轻20Kg
既往史:吸烟10-20支每日,不饮酒。
查体:体温36.6°C,脉搏78次/分,呼吸20次/分,血压120/80mmHg,发育正常,营养一般,神志清楚,精神欠佳,问答切题,查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳、鼻无异常分泌物,口唇甲无紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大,颈软无抵抗,颈静脉无充盈,甲状腺不大,气管无偏移。双侧胸廓对称胸骨无压痛,无胸壁静脉曲张,双肺叩呈清音,双肺呼吸音清。心前区无隆起心律齐,心率78次/分,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹壁静脉无显露,腹肌软,全腹无压痛,无反跳痛,肝区及双肾区无叩击痛,肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。


目前患诊断考虑?进一步诊断治疗方案?患者吞咽困难考虑什么原因?

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发表于 2017-8-7 08:40 | 显示全部楼层
做一个食道钡餐看一下。
发表于 2017-8-8 11:15 | 显示全部楼层
根据病人症状、体征、病人检查情况考虑:贲门失驰缓症。另需除外纵隔病变、颈椎病变、结缔组织病变。需查胸部CT、上消化道钡剂造影,颈椎四位片、ESR、CRP、抗核抗体、补体等区别,必要时再查胃镜。

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发表于 2017-8-8 15:18 | 显示全部楼层
本帖最后由 anne医生 于 2017-8-8 15:28 编辑

根据·楼主提供的信息资料,结合年龄和病程,目前,该患者诊断考虑:1.食管裂孔疝;2.贲门失驰缓症。3.食管炎待排。
下一步可作胸部X线平片、食管钡餐造影、食管测压等有助于诊断。
对症处理无效,可给予修补食管裂孔、经口内镜下肌切开术等手术治疗。

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发表于 2017-8-8 19:19 | 显示全部楼层
活到老学到老。
发表于 2017-8-9 19:03 | 显示全部楼层
应该是梅核气吧?半夏厚朴汤试试
发表于 2017-8-13 12:28 | 显示全部楼层
根据病人症状、体征、病人检查情况考虑:贲门失驰缓症。另需除外纵隔病变、颈椎病变、结缔组织病变。需查胸部CT、上消化道钡剂造影,颈椎四位片、ESR、CRP、抗核抗体、补体等区别,必要时再查胃镜。

 楼主| 发表于 2017-8-13 12:39 | 显示全部楼层

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