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[病案讨论] 女,78岁,胸痛、咳嗽、气喘一周

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发表于 2016-3-8 21:11 | 显示全部楼层 |阅读模式

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年龄 78  
性别 女  
主诉 右侧胸痛、咳嗽、气喘一周  
现病史 患者一周前无明显诱因出现右侧胸痛,继而出现咳嗽、气喘,咳白色粘液痰,无咯血,无发热,气喘活动后加重,无夜间憋醒,胸痛咳嗽时加重,无恶心呕吐,在家口服抗生素(具体不详)效果不好,一个月前因为恶心呕吐做消化道钡餐检查时发现右肺病变(详见附件)  
既往史 慢支病史十余年,每年发作1-2次,输液治疗后缓解,否认高血压糖尿病肝炎肺结核血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。  
查体 体格检查
T37℃ P 90次/分 R 25次/分 BP 130/85mmHg
神志清楚,精神差,搀扶入院,气喘,平卧位,自动体位,查体合作。定向力、计算力正常。全身粘膜无黄染,无发绀。浅表淋巴结无肿大,头颅、五官无畸形,双侧瞳孔等圆等大,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中,咽红充血。颈静脉无怒张,颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,胸骨无压痛,右侧胸壁压痛,右肺下叶呼吸音低,双肺可闻及哮鸣音、双肺底可闻及水泡音。心界正常,心率90次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张,未及包块,无压痛、反跳痛,肝、脾肋下未及。肝区无叩击痛,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形,活动度正常,脊柱无压痛和叩击痛,双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,未引出病理征。  

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发表于 2016-3-10 14:31 | 显示全部楼层
根据检查所述考虑;肺下叶肺炎。和大叶性肺炎有所区别。
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