肛瘘伴术后发现内痔占肛 门一半，该如何处理？

东*

男，29岁，肛瘘，静脉曲张性混合痔，局麻，肛瘘手术做完后我就有点头大了，有一个内痔肿的很大了，基本上占了肛 门周径的一半了，还且没有分界线，本来想把这个内痔劈开成二个分别结扎，怕出血太多就没有那样做了，当时都不知道怎么下钳了，勉强用大弯钳夹住结扎了，但是总是觉得处理不是很好，请大家指导一下，看看有其他的好办法没有，谢谢了！

天**水

我的处理方法是如果不能把内痔全部缝扎掉时就把内痔上面缝扎一部分，然后注射消痔灵，对于不是很重的静脉曲张也是注射治疗。安主任所说的不全剥扎结合注射就是这个意思。内痔成环状也没办法全缝扎的，如果不做PPH也只有缝扎母痔区结合注射。

美**限

你的作法，焉知不是一个可取的办法！看看术后变化，再看看最后结果，完了再作理论不迟。

东*

今天病人反应还好，只有轻微坠胀，其实这个手术应该先做痔疮，因为当时还没有肿很大，先结扎就会对肛管损伤小一些，而且肛瘘比较简单，还有就是应该用骶麻，这种痔疮应该要触摸痔上动脉并结扎的，术前没有仔细检查，以为痔疮会很小的，

美**限

原帖由 东宝 于 2009-2-2 18:10 发表

                               
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今天病人反应还好，只有轻微坠胀，其实这个手术应该先做痔疮，因为当时还没有肿很大，先结扎就会对肛管损伤小一些，而且肛瘘比较简单，还有就是应该用骶麻，这种痔疮应该要触摸痔上动脉并结扎的，术前没有仔细检查， ...

     本应在病例治疗结束之后再作评论，因为才看过两个电视纪录片，一个是“奥运入场仪式的故事”另一个是“音乐人生---记打击乐演奏家李飙”，忽有所悟，结合现有资料，胡乱议论一番。
     1、关于先做肛瘘还是先做痔。我主张先做瘘，因为前者的手术指征强于后者，肛瘘手术留下切口后，才方便于进一步安排痔的手术切口。有时，肛瘘手术后就不用再作内括约肌切断。所以我总是先作瘘。
    2、该例在麻醉后及手术后才发现一个巨大的内痔，会不会是还有下段黏膜混在一道脱出？处理这种情况可有多种办法，只要效果好都可以。您之所以感觉心里不踏实，是因为过去没有遇到过；我认为，判断是否可行还应看最后效果，现在评论还为时过早。不知你当时作没有作外痔减张口？如果已经作过了，或许切口再大点，皮下再稍作游离，术后**水肿还会更轻些。
  3、奥运过去好些日子了，但余音仍然绕梁。从“奥运入场仪式的故事”中，我深深体会到，周密而精心的设计是多么的重要；奥运工程的程序设计之周密，每个细节安排之精致，简直堪称完美无缺。把细节的精致作到了极致，这就是奥运入场仪式成功的秘诀，这也正是我看这个纪录片的最大最深的感受。我们的临床治疗工作，也如同一个系统工程，也需要程序的周密设计和细节的精细化处理。
4、打击乐器，我们行外的人就知道锣呀鼓呀，不过几种十几种，而打击乐演奏家李飙私人收藏就有一千多种。打击乐演奏家们采集各种声音，用以丰富自己的音乐作品。单单一个打击乐，就能产生可以演奏一二个小时的作品，您能想象得到吗？不要认为现在的痔的手术治疗学已经完美无缺，正好相反，临床上还有许多问题需要临床一线的医生去发现去解决。记录下每一例成功的病例，从中找出经验；记录下，每一点工作上的不足或“错误”，从中理出点“教训”。无论经验或教训，都是宝贵的知识财富。就像音乐家醉心于收集音响一样，我们也都来采集点点滴滴的临床心得吧，希望东宝，通过本例最后能告诉我们点什么。

[ 本帖最后由 美丽极限 于 2009-2-2 21:38 编辑 ]

2****6

我想结扎得可靠就行,不管内痔有多大。在术中如无法结扎，就注射硬化剂。
术前感觉内痔不大，肛瘘做完后内痔增大，可能是肛瘘术后，血循环不好所致。

z****8

是否可以先把曲张的静脉团剥离，再结扎。

l****g

不知道为什么我骶麻成功率很低？是定位不准吗？不知大家有什么好办法。

z***t

我想谈谈我个人的看法：
1）对于肛瘘合并混合痔的 ，一般考虑先做肛瘘。除非混合痔出现急诊手术等情况。如：失血过多造成失血性贫血（我上半年有个患者出血到只有4.2g了，没办法，急诊输血1200后  手术治疗，不过，好的是患者肛瘘是一般的简单肛瘘，所以成功一并处理），嵌顿水肿等
2）手术能不能一起做，这个还需要术者充分判断，如果肛瘘较简单，当然能够治疗混合痔那就没问题。当然也要结合**功能，如果说混合痔确实太严重。也可以考虑是不是做几个严重点的
当然，由于我们这里还没有开展注射治疗，正如楼上战友所说的，可以考虑 注射疗法
对于楼主的情况，我觉得
术前既然混合痔觉得不是很大，那是不是手术淋巴回流等情况而加重水肿造成的。
这也就是有时候手术做的差不多的时候，发现  本来可以不做的，甚至是相当轻微的部分  一下子肿的厉害，这种情况要注意做好切口引流。
术前要和患者沟通清楚，不能一味保证，这样，万一确实不能一起做，家属也好接受:handshake
欢迎大家讨论:handshake

靳*领

1、同意楼上几位的意见，应该先做肛瘘，后做痔，这样才好设计切口和皮桥的位置。
2、东宝说的对，应该用骶麻，在麻醉良好的情况下，内外括约肌才会完全松弛，才好判断那些痔需要结扎，那些痔不需要结扎。做肛瘘是要切断齿线以下的部分内括约肌的，对于动态的**来讲在术前不完全脱出的肛垫在切断部分内括约肌之后就会完全脱出，所以，良好的麻醉也很重要。

东*

今天病人也解了大便，没有任何水肿，主要是外痔静脉丛剥离的好，病人和我都很满意。

c****j

对于痔核比较大的，建议借鉴8字缝合的方法结扎，个人感觉不错。请指正#11

W****8

我 在 梁 林 江 的 书 中 看 到 大 的 内 痔 可 以 一 分 为 二   再 各 自 结 扎  这 样 痔 核 基 底 部 窄 结 扎 牢 固   我 觉 得 可 行

张****3

行

y****u

学习！

手**除

各位老师都讲的很好，
学习了

l****6

看了你们讲解我很受启发，我更要努力学习基础了。

p****2

学习了学习了

u****r

各位老师都讲的很好，
学习了

w****6

对于我这个刚刚加入医学的人来说，受到很大的启发

x****6

内痔成环状也没办法全缝扎的缝扎母痔区结合注射。