混合痔术后出血原因待查

四*生

患者青年男性，贫血貌，因混合痔入院
患者近20天大便出血，成喷射状，血常规示HGB112，血压110|70，骶麻下混合痔外剥内扎术，术后予亚甲蓝长效止痛（与生理盐水浓度大概1：5）。术后8小时发现创面渗血，予更换敷料，未发现明显出血点。

术后第一天，上午发现肛周血凝块（约100ml），予更换敷料，未发现明显出血点，血常规示HGB77，下午，发现肛周血凝块（约200ml），予更换敷料，未发现明显出血点，测血压Q2H，90|60，请其他肛肠科科专家会诊，未发现明显出血点，请内科外科专家会诊，血常规示HGB72，考虑贫血、低血容量，应补充血容量，现在予输液、输浓红、血浆等治疗，血压90|60，血常规示HGB88。

请教各位，如何诊断治疗？
是否考虑术后大出血，予骶麻下探查.。是否考虑术后应激性肠炎或亚甲蓝致直肠炎。

[ 本帖最后由 四先生 于 2009-1-31 13:22 编辑 ]

美**限

首先考虑术后并发症-----原发性出血！并应作积极处理，在良好麻醉下，探查，止血。

[ 本帖最后由 美丽极限 于 2009-1-31 15:27 编辑 ]

西***0

为什么不查凝血功能？

梅**竹

原帖由 西京120 于 2009-1-31 18:07 发表

                               
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为什么不查凝血功能？

渗血不会这么多吧！

西***0

病情描述不够清楚。手术切口几个？位置高低？创面大小？是肛周发现血凝块，还是直肠腔内的？
     像你这种情况主要应考虑两点：1、术中血管结扎不完全，术后回缩到粘膜下出血，故难见活动性出血；2、凝血功能障碍导致创面渗血。像这种手术出现应激性溃疡的可能性很小，因创伤一般并不大。且本人应用亚甲兰多年，未见引起直肠炎的，也未见国内有此报道。
     处理当务之急：1、注意严密观察病情变化，维持生命体征；2、麻醉下仔细探查手术伤口，查找出血原因，若仍找不到出血点，应行腔内压迫止血；3、静脉加局部使用止血药物；4、急查凝血图

四*生

感谢各位的回复，至于凝血机制应无异常，几次血常规及术前PT、APTT均无异常。因无明显的创面出血，患者病情稳定，暂时未探查。现输液观察。

l****n

麻醉后      探查  很有必要！

f****e

这病历手术时间在24小时内,结合出血性质(新鲜血凝块)应考虑原发性出血,目前可采用保守治疗，控制排便，首先应补充足量血容量,压迫止血,必要时输血,保守治疗24~48小时无效或在输血600~900ML后12小时内HB、BP仍进行性下降应手术探查同时查肝胆B超以进一步排除

美**限

选择继续观察保守，纵当成功，也是冒下极大医疗风险换来的一种侥幸的成功。因为从常理看，手术探查止血成功率几近100%，而保守成功率只有50%。

[ 本帖最后由 美丽极限 于 2009-1-31 21:13 编辑 ]

四*生

感谢回帖，现汇报病情，患者术后第三天晚10时便意，予开塞露40ML灌肠，排除柏油样大便伴暗红色糊状大便，考虑上消化道出血，仔细问病史，患者承认3月前上消化道出血病史，请消化内科会诊，考虑上消化道出血，遂转消化内科诊治，肛肠外科随诊换药。
教训：1、若发现创口有较多出血，应象美丽极限所说的“首先考虑术后并发症-----原发性出血！并应作积极处理，在良好麻醉下，探查，止血。”而且越早越好，最好不超过48小时。
           2、仔细询问病史，仔细查体。不要只注重专科检查，而忽视全身查体。

7****5

这么说，还是术前病史不清惹地祸哟！

美**限

将我在医院为培训年轻护士所制作的“怎样观察出血”有关章节抄录于后，或许有益于大家：
5.4便血
黑粪（柏油便）      多为上消化道出血的表现
            部位越高、时间越久、颜色越暗
            时间越短、距**越近则血液颜色越红
                      暗红-----酱红----鲜红


△排出量一定低于实际出血量
△可同时或先行有其它症状伴发(预兆)
△女性容易于**出血混淆
痔手术后出血的观察：
我是一定会在开放的伤口上放止血海绵条，止血海绵条的上端一定要放在齿线以上，作用主要是利于观察出血。这样，只要直肠下端有活动性出血就能及时发现，如此，区分陈旧血与高位出血也就容易了许多。


[ 本帖最后由 美丽极限 于 2009-2-5 20:45 编辑 ]

美**限

怎样观察出血

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四*生

谢谢，学习了。

靳*领

根据HGB和血压在一天变化的情况来看，很明显是一个原发性出血，美丽极限说的对：在良好麻醉下，探查，止血。即便没发现出血点，也可行痔上动脉结扎。结扎痔上动脉可参考https://bbs.iiyi.com/forum.php?m ... ost&pid=6078129

[ 本帖最后由 靳新领 于 2009-2-3 20:16 编辑 ]

丁*士

患者**处可见大量血块，仍考虑为原发性出血！

z****8

原发性出血的可能性很大，不要保守治疗，还是要手术治疗。

W****8

看 了 各 位 的 贴 子     我 又 长 知 识 了

紫**月

术后多长时间？是否考虑其他并病，注意是并病，不是并发病。

青**旧

谢谢楼主

l****i

哈哈，3月份时收了一个在外院做得混合痔手术，术后第5天突发大出血来我院的，来的时候快休克了，肛诊一下是有新鲜血液，但不多，能摸到一个结扎痔团，给予补液、输血、治疗后症状缓解，血压等生命体征好转，治疗后第3天有一次少量出血，第5天又出血500ml，于是进手术室，
术中发现没有明显出血点，创面局部接近皮缘约6点处渗血，予缝扎止血，手术后很太平

最有意思是那个医院院长了，病人去说理，院长口气还很硬，说===医院不是我们上级医院，我们还要调查，实际上我们当时还想可能他们会找我们，病历上留情了点
这下我们主任有点恼，要求鉴定时狠狠地骂了他们院长！

q****3

我曾经给别人处理过这样一位病人，混合痔术后大出血，失血性休克，HGB60,到我这里已经休克了，予补充血容量，在连硬麻醉下做直肠探查未见明显活动性出血，探查时见直肠及乙状结肠大量血块约500ml,予冷光源乙状结肠镜再次检查，见齿线附近创面渗血予缝扎止血，术后予云南白药凡士林制作肛管压迫止血，术后补充血容量，一周后病情痊愈。

q****7

恩  学习了 许多

仁**心

痔疮合并低位肠壁血管瘤、息肉、肿瘤等出血性疾病，术后这些疾病出血是一种可能；另外，内痔结扎后的活动性出血也不都是持续性，一般随着肛管直肠内压力和血压的变化而出血，当你探查的时候可能血压正处于低压力，而肛管内有压迫物，所以未见活动性出血（出血暂时停止），当输液或者随着患者**变动、血管内压力上升和/或患者排便的时候（取出了肛管内压迫的纱布），出血再次发生。该患者应该禁食水（减少粪块对出血处的**）、静脉高营养、输血、凝血酶盐水保留灌肠、行一定时间的肛管内气囊压迫。待病情稳定后一定要行肠镜检查，排除肠壁血管瘤、肿瘤、息肉等其它疾病。

[ 本帖最后由 仁爱医心 于 2009-7-3 13:26 编辑 ]

0****i

为什么不查凝血功能？:)

d****5

学习了，谢谢

s****9

恩  看来不管什么病  都要考虑周全

t****1

的确，很多说不清的，我手上就有一个查出来是血友病的