【原创】我对于肛瘘治疗的一点心得

雨**人

在肛瘘和肛周脓肿的手术当中，手术的关键在于准确的寻找和处理内口；切除和清除全部瘘管；合理处理**括约肌；保持通畅的引流。对于内口的定位，资料上讲的很多，在临床上最关键就是一招，循序渐进，总有蛛丝马迹可以寻找，总可以找到准确的内口，就象是令狐冲的无招胜有招一样。在视诊，触诊后有一个大概的印象后，从主道打开，不要管出现的其他情况，如出血就钳夹止血，内痔组织暂时也不要管，专注于内口。看组织的颜色的变化和探针在手指的感觉，结合食指在**内的触诊的感觉，合理的探查，不造成无意之中人为的假道。在肛直环的附近就挂线，既不要无谓的挂线，也不要冒险的不挂线。但是这个度不好掌握，大约在100例手术后，基本上就不会有无谓的挂线了。可能也是学习曲线吧。冒险的不挂线在某些情况下容易出现，比如手术赶时间，病人的要求等等，只要心中有这根弦加上熟悉肛直环的解剖，一般不会出现。人的注意力是有一个限度的，感觉在手下的存留时间也有限度的，当在找内口的过程当中出现出血等等情况，分散主要的精力去处理，可能会花更多的精力来重新找内口。再说，止血钳止血后，等一会打结没有关系的。
    在这里有几个关键的地方，就象是台阶一样，需要有人指点一下，跨越过后就过了这个学习曲线的阶段，一是触诊，这是很难用语言表达的，即使看了许许多多的书，没有人在台上带一下，这一关就需要较多的时间来琢磨，有人带，在几种特殊的情况**会一下，进展很快的；二是挂线，简单的、低位的括约肌的挂线很容易掌握，在高位复杂性肛瘘的挂线，在很多的情况下，不是直视挂线，所以触诊是基础，在这个基础上，怎么样挂线，怎么样挂好线，有人带一下，大有裨益。不容易走弯路；三是引流通畅，肛肠科甚至外科的手术都要求有合理的暴露和良好的引流，没有好的引流，漫不经心的换药，想效果好，不复发，我看很难。在预防术后的水肿、疼痛等问题的处理上，在关于找到内口后向上适当的延伸一点点等等，都是需要在临床工作当中总结合得到别人结合实际指导的。
    医学是一门经验的总结合继承，我们为什么喜欢看大家写的书？就是在继承前人的经验，在思维上与大家在对话，不临床行不行？没有验证的就是没有深刻的体会，无论是成功的经验和失败的教训。所以，在肛肠这门学科上面，我们一定要认认真真的学习，不要以为自己有两把刷子就可以吃一辈子，这样是短视的，交流后就会知道自己的不足，多学习不会害人的。千万不要轻率，不要自暴自弃，认为没有办法作大外科就作小外科的医生，或者认为自己在外科上面有很好的基础了，就不要学习了。肛肠科是需要认真的医生的，是需要精锐之师的。在肛肠学科上面，本人最佩服张东铭教授，张教授在晋升教授后就主要研究**盆底这一块，成为肛肠基础研究的泰斗，没有出色的钻研精神和永不停息的进取精神，是出不了这样的成果的，我们也不会这么推崇他的著作。所有的肛肠科医生都有这种大家的风范，中国肛肠学界的兴旺就不会太远了。
    以上与诸位战友共勉，希望战友们更多的交流。不当之处，请赐批评。

[ 本帖最后由 波仔 于 2006-12-20 21:17 编辑 ]

雨**人

一次成功的理想的肛瘘手术应该是既能够根除肛瘘原发病灶和瘘管，又能够保存**与肛管的结构和功能的完整性，没有任何不良后果。在肛瘘特别是复杂高位肛瘘的处理上是具有挑战性的，当你一次、二次手术后仍然有复发或疗效不好，病人会对你，对你的主任，整个科室甚至整个医院的信心产生动摇，产生一种不信任的感觉，会要求转院或请会诊，无论何种结局都是很被动的。处理的方法其实大同小异，但是在具体的某台手术上面，出现这种问题肯定是某个环节出了问题。复杂肛瘘的处理最关键的环节是找到准确的内口、合理的挂线以及按照所设定的生长周期和方案让伤口愈合，套用广告词讲就是“一切尽在掌握中”。
    使用各种方法找内口，条条大路通罗马，没有一定之规，是化弯为直逐步找寻，是使用注射美蓝、双氧水，还是使用造影、CT、MRI、AES等检查，总之，十八般武艺，都是为了准确的找到内口，能够用简单的不用复杂的，能够用便宜的，不用贵的。找到内口只是**长征的**，可以说是成功的基础，根据自己所接受的病理生理知识和工作习惯，正确的处理内口，无论你接受哪一种学说，彻底清除感染的原发病灶（感染的肛腺和肛腺导管等等）是关键。
    不要忘记正确的处理瘘道，瘘道的管壁是由于慢性炎症的长期存在，结缔组织增生形成的，瘘管应该彻底搔刮，否则原发内口处理再可靠，愈合再快，但是瘘管原封不动，条索长期不消，病人仍然疼痛，也是不妙。瘘道正确处理，便于肉芽组织从基底部向上逐渐生长愈合。
    挂线的方法有很多，较常见的有橡皮筋、药线和丝线，无论什么样的方法，均有以下的考虑：以线代刀，慢性切割，使括约肌与周围组织缓慢割开；边切割边修复，加上挂线的异物**作用，产生炎性反应引起纤维化，使括约肌的断端与周围组织粘连固定，断端不会因为切断而回缩；牢固而稳定持久的对口引流，利于肉芽组织的生长从基底部位开始，使炎症局限而不扩散，另外还有标记作用。挂线使用的材料不同，在使用上面各有优点。橡皮筋的引流作用似乎是优于丝线，但是在临床观察上面，使用10号双线，爱昔康丝线与橡皮筋的引流作用没有明显差异，使用丝线挂线没有出现炎症的扩散和再次积脓等现象。丝线与橡皮筋的最大不同在于切割的力量不同，从受力面积和压力以及压强的关系，可以很明确的知道这一点。早期丝线的切割力量较大，后期由于无法方便的紧线，主要以异物**为主，最后脱落，丝线挂线的缺点是大部分患者挂线的作用很理想，但是到挂线后期，随着切割力量的削弱，一旦出现无法自然脱落，需要拆线。橡皮筋的切割力量弱，但是可以进行紧线，不过进行紧线，没有麻醉的情况下是痛苦的，患者和面对痛苦患者的医生都是痛苦的。换药象是上刑场一样，病人畏惧，有一种本能的躲避和勉勉强强，哀求不要作更多的动作，以减少痛苦。两种挂线的作用力度不一致导致挂线的脱落时间不一样，丝线一般在7-9天自然脱落，橡皮筋在15-19天左右自然脱落，临床观察在挂线脱落后，肌肉组织的再生以及固定方面，两种方法没有差异，也就是说在挂线脱落后，检查挂线组织具有相同的完整性。但是橡皮筋挂线的瘢痕要大于橡皮筋挂线。最核心的问题是肉芽组织的生长。在肉芽组织的生长周期上面，术后的前二周是生长最旺盛的一段时间，大部分的假性愈合都缘于这段时间处理伤口不细心，当这段时间过后，肉芽组织生长明显变慢。从挂线的自然脱落时间上可以看出，丝线挂线符合肉芽组织的生长规律。使用橡皮筋挂线，相对容易出现挂线脱落后肉芽组织机化，生长艰难，伤口愈合时间延长。在合并其他需要尽早处理的原发病的时候，比如白血病、血小板减少症等需要作其他的治疗的时候，或患者需要出国等等对时间有较高的要求，伤口的早期、顺利的愈合显得尤为重要。
    反复强调引流的重要性，有的患者手术后的创面很大，但是没有几天就变样了，再过几天长的差不多了，肉芽组织长的很鲜活，看上去赏心悦目。有的伤口很小，但是就是不长，皮爬不上去，天天换药，天天没有动静。即使使用蛋黄油等等也没有很好的效果，，原因就在早期的引流上面，创面不要形成一个台阶。引流涉及到切口的处理、内口附近痔的处理，肛周脓肿脓腔创缘的处理等等。
    内口、挂线、引流处理好后，愈合的时间可以有效的缩短，不走弯路。
    实践出真知，书上写的，别人说的，一看就清楚，一听就明白，但是下手就不一样。小中有大，大中有小，简单当中有复杂，复杂当中有简单，一刀一剪，关系患者的痛苦和生命。看似简单，一做就难，要勤学苦练，循序渐进，熟能生巧，运用自如方到小成的境地。不能只甘心于二流水平，能够对付就行了。
    以上与诸位战友共勉，希望战友们更多的交流。不当之处，请赐批评。
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编辑了一下，感谢支持[/color=red]

[ 本帖最后由 zengt 于 2006-12-20 15:41 编辑 ]

波*

学习了:handshake

感谢对爱爱医肛肠外科的支持，加分鼓励，期待更多精彩！！

一**血

恩，写的很好，我又学到新东西了，象一般复杂性肛瘘和高位肛瘘我都不敢接，主要还是对自己没什么信心！

d****8

{MOD}!很好

诛*

确有真知灼见。佩服。祝愉快。

o****s

{MOD}.学习了.:)

m****u

楼主的帖子看来又看，真是多年珍贵的实践经验，还有楼主高尚的医德。值得我们学习再学习！！

w****s

感谢楼主的奉献！

呵**王

学习 学习

c****0

不错啊
学习一下
共同进步

k****n

学习:handshake

h****i

感谢楼主的奉献！学习了.:lol:

新*

ＬＺ讲的不错，是个临床高手，也有理论水平。但我还是认为尽量不要挂线。因为挂线必定损伤直肠粘膜，影响**的形态。宁愿外面的切口大一些。

罗*师

学习了

7****6

看见了一个你的回复，（ＬＺ讲的不错，是个临床高手，也有理论水平。但我还是认为尽量不要挂线。因为挂线必定损伤直肠粘膜，影响**的形态。宁愿外面的切口大一些。） 对你是方法很是赞同，但你对不挂线的内口距肛缘的这段皮肤或黏膜是怎么处理的呢，切开？你说外面的切口大一些我不太明白，能进一步解释一下吗？怎么能和你联系呢？方便我遇到问题好及时求教与你呀！拜托哦:最好是有电话，好发短信给你，或有QQ号，哪就更理想了。

w****2

高手哇，高高高

大***头

{MOD}!很好

f****g

谢谢楼主宝贵的经验,我一定努力学习,有好多我还是处理不了,痛苦呀

呵**王

{MOD}!很好

c****5

高手能拜你为师么

c****z

很好哦，学习啦

靳*领

肛瘘的治疗应该遵循三大原则：：（1）准确寻找内口（齿线处的）。（2）引流通畅。（3）正确处理括约肌，保护**自制功能。要做到这三点靠的是什么？靠的是对盆底解剖的熟悉程度，解剖熟悉了，再复杂的肛瘘也能了然于胸。盆底这一块最基本的解剖是：4线3带12个间隙，3个纤维肌性复合体加内括约肌。

[ 本帖最后由 靳新领 于 2008-9-1 13:38 编辑 ]

东**城

实践出真知，书上写的，别人说的，一看就清楚，一听就明白，但是下手就不一样。小中有大，大中有小，简单当中有复杂，复杂当中有简单，一刀一剪，关系患者的痛苦和生命。看似简单，一做就难，要勤学苦练，循序渐进，熟能生巧，运用自如方到小成的境地。不能只甘心于二流水平，能够对付就行了。
:handshake

肖*1

真知灼见那，学写了，好东西呀。

v****0

感谢 学习了

丁*敏

看了看楼主的文章，学习到了，谢了

z****p

回复 2# 雨中的人


    对于我这个刚入门的人，今天长知识啦，谢谢！！！！

神**网

4线3带12个间隙，3个纤维肌性复合体加内括约肌。说的好，但这个是需要很长的临床实践才能定位好的，光看书是不行的，如果有老师教就会快很多啊！

l****1

高位肛瘘是虚挂还是实挂呢？