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【原创】血尿的诊断与鉴别诊断

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发表于 2006-4-26 15:50 | 显示全部楼层 |阅读模式

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血尿的诊断
血尿在泌尿系统疾病中常见,常无其他症状。而在体检或偶然中发现血尿。国外统计,通过每年的健康检查,血尿的检出率约为2.5%一13%。结合基层医院的实际情况为这些病人选择合适的检查,不误诊,漏诊,至关重要。判断是否为真实性血尿应放在首位。
1.        真性血尿的确立
某些食物(如甜菜,辣椒,番茄和含人造色素的食品等)、药物及代谢物(如利福平、大仑丁、酚噻嗪等)、血管内溶血、肌细胞损伤等,尿液均可呈红色(酱油样),易误为血尿。鉴别点为尿沉渣镜检如无红细胞则为假性血尿。妇女月经期、痔疮引起的污染性血尿及血液滴入正常尿造成的伪装性血尿,可在留取标本时加以注意。剧烈运动后的血尿系一过性。病人多次尿检查排除上述因素,尿红细胞≥3个/高倍视野和〔或〕≥8000个/ml,即可诊断真性血尿。真性血尿分类如下:按含血量分为肉眼血尿、镜下血尿;按排尿过程分为初始血尿、终末血尿、全程血尿;按持续时间分为暂时性血尿、反复发作性血尿、持续性血尿;按临床意义分为生理性血尿、病理性血尿。
1.1  血尿的发病机制
1.1.1  直接因素  感染、肿瘤、结石、外伤等直接损伤泌尿器官
1.1.2  免疫损伤  免疫复合物型、抗基底膜抗体型、补体沉积型等机制造成免疫损伤。
1.1.3  心脏因素  左心衰竭——心博出量下降——肾血流量下降和〔或)右心衰竭——回心血流量下降——肾脏瘀血,二者共同造成肾脏缺血、缺氧——肾基底膜(GBM)损伤——通透性增加——形成血尿。
1.1.4  血容量不足  由于重度脱水、大出血——血容量下降——肾脏血流量急剧下降——肾小动脉痉挛——肾皮质缺血——肾小管坏死——血尿。
1.1.5  血管因素  肾小动脉硬化造成动脉管腔狭窄以致肾单位缺血,肾小球GBM通透性改变;系统性红斑狠疮(SLE)炎栓,肾小动脉栓塞,血管壁破坏;血栓形成后脱落,肾组织梗死等诸因素造成血尿o
1.1.6  凝血机制障碍  血液系统疾病如白血病、血友病;肝病变凝血因子合成减少,凝血功能障碍以致皮肤粘膜出血;抗凝药物应用等因素导致血尿。
1.1.7  先天性疾病  常见的为多囊肾,由于囊肿对肾组织的直按压迫致肾实质坏死、囊脓内感染、囊肿对血管的牵拉作用致血尿形成。另外遗传性肾炎、薄基底膜肾病存在肾小球GBM的断裂、分层、变薄,GBM机械屏障破坏,血尿形成。
1.2  血尿常见原因
1.2.1血液病、结缔组织病、感染性疾病、变态反应性疾病、心血管疾病、内分泌代谢病等全身性疾病常影响泌尿系器官产生血尿。
1.2.2  泌尿系邻近器官如阑尾、前列腺、盆腔、子宫、输卵管、结肠的炎症改变,肿瘤的压迫及直接侵蚀泌尿系统形成血尿。
1.2.3  泌尿系本身病变如各型肾炎、胡桃夹现象、畸形、感染、药物、结石、肿瘤、梗死、重金属、创伤等产生血尿。
真性血尿确定后,要区分是肾小球性或非肾小球性血尿。
2.        肾小球性或非肾小球性血尿的鉴别
血尿分为肾小球性和非肾小球性血尿,区分二者是病因诊断的关键,临床可以选择下述方法来区分肾小球性和非肾小球性血尿。
(1)  尿红细胞形态检查的方法及其在血尿定位诊断上的意义
(1.1 ) 尿红细胞形态学  正常形态的尿红细胞具有未梢血涂片所见的红细胞同样的形态,双面中央凹陷、圆盘状,呈淡黄色。尿红细胞呈现环形(炸面包圈样)、棘形、锯齿(皱缩)形、靶形、影形、口形、裂形、小型、球状等异常形态称为尿畸形红细胞。
(1.2)  尿畸形红细胞产生的机制  目前认为尿畸形红细胞的产生主要是由于:①尿红细胞通过病变的肾小球滤过膜时受到物理性损伤.②尿红细胞在流经肾小管时受到尿pH、渗透压及尿酶、尿素等化学因素的影响。-
(1.3)  肾小球性血尿和非肾小球性血尿的诊断标准  尿中多样畸形红细胞占红细胞总数的80%以上、可诊断为肾小球性血尿;尿红细胞表面光滑、大小和形态均一,且畸形红细胞20%以下提示非肾小球性血尿;若尿中畸形红细胞占红细胞总数20%以上,但小于80%则为混合性血尿。
(1.4 ) 尿红细胞形态检查的方法
(1.4.1)  相差显微镜  是尿红细胞检查的经典方法。取清洁晨尿10mL,1500r/min离心5分钟、弃上清混匀后取沉渣1滴置于载玻片上,加盖玻片后相差显微镜观察100个红细胞形态,研究结果表明:肾小球性血尿时尿中多样畸形红细胞占红细胞总数的80%以上,且畸形红细胞数大于8xl06/L;非肾小球性血尿时尿红细胞绝大多数形态、大小正常;正常人尿中虽有畸形红细胞,但其数目不超过5x106/L。为进一步提高相差显微镜检查对肾小球性血尿诊断的准确性,减少检测者主观性所造成的误差,Tomita等将尿红细胞分为5种肾小球性红细胞(G1-G5)、5种非肾小球性红细胞(N1-N5)和未能分类的红细胞。G类细胞的共同特点是红细胞内血红蛋白逸出、形成芽胞或细胞膜皱缩、细胞变小。Gl细胞为带一个以上芽胞的炸面包圈样红细胞,G2细胞为带一个以上芽胞的球形红细胞,G3细胞为表面凸凹不平的炸面包圈样红细胞,G4细胞为酵母样红细胞、G5细胞为明显缩小的红细胞。N类细胞的共同特点是细胞正常或偏大、血红蛋白丰富,无芽胞形成。N1细胞为正常大小的双凹圆盘状红细胞,N2细胞为正常大小的球形红细胞,N3细胞为扁平肿胀的红细胞,N4细胞为深凹陷的双凹圆盘状红细胞.N5细胞为多棘突的扁平或球形红细胞。不能归入上述10类细胞的红细胞为未能分类的红细胞。肾小球性血尿G类细胞出现率明显高于非肾小球性血尿,尤其是G1细胞;而非肾小球性血尿以N1细胞最多见。以总的G类细胞大于15%为标准,对肾小球性血尿诊断的敏感性为90.4%、特异性为97.5%;以G1类细胞大于1%为标准,对肾小球性血尿诊断的敏感性为89.0%、特异性为95.0%。我们用同样的研究方法结果是:以总的G类细胞大于20%为标准,对肾小球性血尿的诊断敏感性和特异性均可达95.9%;以G1类细胞大于1%为标准.对肾小球性血尿的诊断敏感性为75.7%、待异性为96.5%;如G1类细胞大于5%,特异性可达100%;以总的N类细胞大于60%为标推、对非肾小球性血尿诊断的敏感性为98.3%、特异性为90.6%.并且,G1细胞和总的G类细胞不受膀胱尿渗透压的影响,G1细胞形态相对固定、便于检查者识别和掌握,是诊断肾小球性血尿的良好指标.作为类似的研究,Kohler等认为尿中棘形红细胞具有特殊意义,在肾单位环境中,尿中棘形红细胞仅于发生溶血时才出现。而健康人或非肾小球性疾病中几乎不出现。并且棘形红细胞形态特殊、易于观测。以棘形红细胞大于5%作为标准。肾小球肾炎诊断的特异性可达98%、但敏感性仅为52%, 因此尿中无棘形红细胞并不能排除肾小球疾病。
(1.4.2 ) 普通光镜  由于基层医院常常不具备相差显微镜。并且使用相差显微镜需要一定的技术,为了普及应用,我们曾应用普通光镜、将尿红绷胞***染色后,分辨尿畸形红细胞。但由于尿红细胞染液配制复杂,我们近来又对该法实施了改良:取清洁晨尿10ml,充分搅匀后1500r/min离心5min,弃去上清液9.5mL。取沉渣o.5mL,直接滴人血球计数池中,静置1min,调节光学显微镜聚光镜强度,在暗视野中观察尿畸形红细胞形态。可获得与相差显微镜相似的清晰效果。该法对肾小球性血尿的诊断率.以尿畸形红细胞大于80%为标准,敏感性为69%.特异性为100%;而以尿畸形红细胞大于70%为标准,敏感性为92%、特异性为100%。该方法所需设备简单。操作方便.易于基层医院推广、但需要检测者有较为丰富的尿形态学知识,并受检测者主观性的影响。观察过程中要注意与尿脂肪球。酵母样真菌及草酸盐结晶相鉴别。
(1.5) 尿红细胞形态检查时应注意的问题
(1.5.1 ) 尿中畸形红细胞增多、但形态单一不能诊断肾小球性血尿  单纯尿PH、渗透压的变化也可引起尿红细胞畸形。但此时尿畸形红细胞为单一形态。尿红细胞在酸性尿液中肿胀呈现球状、口形;在碱性尿液中血红蛋白溶解丢失呈现锯齿性、影形;尿红细胞在高渗环境下细胞浆粘滞性增加、顺应性下降、呈皱缩形;在低渗环境中细胞表面积与体积比上升,滤过阻力下降。稀释的血红蛋白漏出细胞外而呈现环形、戒形。  因此,尿中畸形红细胞增多、但形态单一不能诊断肾小球性血尿;肾小球性血尿的特征是尿中出现多种形态的畸形红细胞,且畸形红细胞数目明显增多。
(1.5.2 ) 尿畸形红细胞并非肾小球性疾病所特有  尿畸形红细胞不只出现于肾小球性疾病,健康人尿中的红细胞均为畸形红细胞,但其数量小于5xl06/L。因此.肾小球性血尿诊断的前提条件是尿红细胞数量大于8x106/L。此外,尿路感染患者尿红细胞体积分布曲线也可呈现肾小球性分布。
(1.5.3)  肾小球性疾病也可是非畸形红细胞性血尿  在严重的肾功能衰竭患者,由于肾小管内渗透压梯度的丧失和肾小球基底膜的严重破坏,尿红细胞可为正常形态。
(1.5.4)  尿中红细胞数量要充足  尿中红细胞每高倍(400倍)视野少于30—40个,将影响尿红细胞形态检测对血尿定位诊断的可靠性。   
综上所述,尿红细胞形态检测在血尿的定位诊断上具有重要临床意义。但任何一种捡测方法的敏感性和特异性均非100%。在我们的资料中,如为畸形红细胞尿、且G 1细胞大于5%,即使在多次尿检中有一次如此,则其肾活检绝大多数为肾小球肾炎;但非畸形红细胞血尿并不能排除肾小球肾炎,需做多次检查。畸形红细胞尿对诊断肾小球性血尿虽有重要意义,然而,血尿的定位诊断不能完全依赖尿红细胞形态检测,应结合患者临床表现、尿蛋白情况和影像学检查结果进行综合分析、判断。
(2)  尿红细胞体积分布曲线(EVDC)和尿红细胞平均体积(MCV)  尿红细胞形态学检查受检查者经验及尿中化学成分的影响,对诊断肾小球性血尿的特异性和敏感性有较大差异。应用血细胞自动分析仪检测血尿病人尿EDVC和尿红细胞MCV可避免上述因素带来的影响。如尿EDVC的峰值小于外周红细胞平均体积,称为肾小球性分布,峰值位于正常范围或更大者,称非肾小球性分布,双峰型者称混合性分布。肾小球性血尿者尿红细胞MCV为583+16.3fl,非肾小球性分布者为112.5+14.4f1,混合性为108.1 +l6.3fl。肉眼血尿者用本法诊断正确率大于相差显微镜检查,而轻微镜下血原则反之。两种检查应相互配合,相辅相承。
(3)流式尿沉渣自动分析仪检测  用血液分析仪测量尿红细胞体积来鉴别血尿来源,容易将比红细胞体积相等或小的成分(如细菌和结晶)误认为红细胞;1995年Hyodo使用流式尿沉渣自动分析仪来鉴别血尿部位,此法简单,快速,不受主观出素影响。将80%红细胞前向散射强度(FSC)≤84ch称为均—性红细胞,即非肾小球性血尿,80%红细胞FSC≤126ch称为变异红细胞.即肾小球性血尿,FSC介于两者之间称为混合性红细胞。Hyodo报道以此为依据诊断肾小球性血尿敏感性l00%,特异性92.5%。国内马骏龙等报道敏感性100%,特异性仅78.5%;张颖等认为,流式尿沉渣自动分析仪还可检测病理管型,若结合病理管型的检出,本法与肾活检比较,它对肾小球性血尿总队诊断符合率为96%。
(4)尿蛋白的测定  血尿伴较明显的蛋白尿常是肾小球性血尿,肉眼血尿者,尿蛋白>1g或定性>++,提示肾小球疾病。重度血尿时,低渗尿会使尿红细胞溶解,血红蛋白逸出,增加尿内蛋白量,此时可行尿蛋白电泳加以排除,因血红蛋白是β球蛋白.
(5)  尿红细胞显微电泳  其原理为红细胞通过GBM和肾小管后,红细胞表面负电荷减少.其电泳时间变短。肾小球性血尿时尿红细胞电泳时间为〔20.54+1.72)s.非肾小球性血尿其红细胞电泳时间为〔27.27t1. 66〕s.其特异性高,但操作费时.
(6) 红细胞直径直接测定法  尿标本离心10m,取沉渣显微镜下计数,并直接测50—100个红细胞直径.计算平均直径,肾小球性血尿其平均直径<7.0um.
(7)红细胞Tamm—Horsfall蛋白(THP)免疫化学染色  其原理为红细胞途经肾小管可能被THP覆盖,免疫标记技术可识别,着色红细胞>70%为肾小球性血尿,着色红细胞<30%为非肾小球性血尿。

3        肾小球性血尿的进一步检查
确立血尿为肾小球性后,应作肾活检明确病理类型,并作相应免疫学等方面的检查,如抗核抗体,抗双链脱氧核糖核酸抗体,抗中性脱氧核糖核酸,抗脱氧核糖核酸酶,抗基底抗体,抗“O”,补体系统,免疫球蛋白水平,冷球蛋白等检查;并作血培养,听力图,尿嗜酸细胞检查。进—步确定是原发性肾小球疾病还是继发性肾小球疾病。在一组特发性肾性血尿伴正常血压和肾功能正常的患者中,IgA肾病占34%,薄基底膜性肾病占23%,说明表现为无症状性血尿的原发性肾脏病中,IgA肾病和薄基底膜肾病较为常见。
4        非肾小球性血尿的下一步检查   
如果排除肾实质性血尿(无畸形红细胞、无明显蛋白尿和红细胞管型等),可继续进行下列检查。
4.1  腹部平片  是诊断非肾小球性血尿不可缺少的检查,90%的肾结石不透X线,对诊断有较大帮助。还可了解肾形态,大小和位置。
4. 2  IVP        任何血尿病人不能确诊为肾实质性血尿时均应考虑本检查。若同时作CT则更佳,IVP能较好反应尿路解剖学结构,如肾盏的形态,肾盂,输尿管和膀胱情况等。
4.3  肾脏B超  对机体无损害,对肾功能不全或各种原因不能作IVP者较为适用。超声对肾肿块的诊断很有用,对[根据相关法规进行屏蔽]系统移行细胞癌,膀胱癌和输尿管癌的诊断也有一定帮助。它发现肿块的最小限度为2.5cm,可区分肾的单纯性囊肿或实质性肿块,并据此进一步考虑是否宜作试验穿刺和肾动脉造影。对多囊肾,B超较之肾体层照片和CT,其诊断准确率更高。据报道,囊肿直径在11m时己可发现.技术熟练者,尚可检出X线未发现的结石。
4.4  肾CT  比IVP和超声有更高的诊断价值,可检出和确定肿块范围,鉴别肾囊肿和肾肿瘤,可发现小于2cm的肿块,还能了解肾孟,肾盏情况,有否积水和扩张,扭搭以及梗阻的部位,还可用于诊断多囊肾.辨认肾血管,测出肾动脉瘤或主动脉瘤及肾静脉血检形成。
4.5  膀胱镜  特别有功于明确下尿路出血原因及诊断单侧肾和输尿管的血尿。后者只有在出血尚未停止时检出率才高,行膀胱镜时,应细观察有无异物,肿瘤,腺管异常,溃疡等,并尽可能不损伤地收集每侧输尿管的尿液以明确血尿来源。由于膀胱镜为损害性检查,尿路感染和败血症并发率分别为2%和0.1%,所以一定要严格掌握适应证。肾小球性血尿不宜作此检查;40岁以下者,膀胱癌可能极小,不必作膀胱镜。只有病人>40岁,各项检查不能明确诊断而有持续性血尿者,才应尽快送行此检查。
4.6  其他  有人认为,怀疑为膀胱,尿道或肾盂肿瘤时,应作尿细胞学检查,特别是老年血尿病人。还有人认为3次全程尿标本检查,可使70%泌尿道肿瘤获得诊断。儿童血尿病人要特别重视特发性高尿钙症,即尿钙排泄大于4mg/(kg·24h)、尿钙/肌酐(单位mg/mg)比值大于0.21。在—般普查中,特发性高尿钙症占单纯性血尿的28%。
5        原因不明的血尿
经过上述检查仍不能明确病因的血尿,可能由肾小球或肾间质微小局灶病变,微小动静脉发育不良畸形,早期多囊肾、小的透X线的结石、遗传性补体缺陷症或肾的微小肿瘤引起。对这些病人,宜定期追踪复查。
附:胡桃夹现象
胡桃夹现象首次由日本的伊滕克已于1988年报道的。是指左肾静脉(left RenaI Vein简称LRV)受到挤压而产生的临床现象。解剖上起自腹主动脉的肠系膜上动脉与腹主动脉间构成40—60度的夹角,LRV通过此夹角。当各种原因致此夹角变小时,通过此夹角的LRV受到压迫,引起一系列的临床症状。临床上表现为肉眼血尿或者镜下血尿或者蛋白尿。左侧睾丸静脉和左输尿管周围静脉是LRV的两个主要属支,胡桃夹现象可导致其扩张和功能不全,临床上出现精索静脉曲张等症状。   
   胡桃夹现象发病年龄分布在4岁—17岁之间,以13岁—16岁为多发年龄段,以男性多见。男:女约为24:5。胡桃夹现象的诊断标准为①尿红细胞形态为非肾性。②尿钙/肌酐小于0.2。③膀胱镜检查为左侧上尿路出血。④肾活检正常或者轻微病变。⑥腹部B超或CT显示左肾静脉扩张。⑥左肾静脉与下腔静脉压力差在0.49KPa以上。其中①②⑤为主要检查及标准,③④⑥视具体情况而定。
    胡桃夹现象一经确诊,不需治疗,随着生长发育绝大部分病例可以自行缓解,部分病例曾被临床医生误诊误治,按急性肾炎或者其它肾脏疾患予以治疗,给家长和患儿造成不必要的经济和精神负担。因此提高对胡桃夹现象的认识很有必要。

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发表于 2006-4-26 16:52 | 显示全部楼层
学习了,分析得很详细.
发表于 2017-4-13 15:10 | 显示全部楼层
G 1细胞大于5%,是占尿畸形红细胞中的5%,还是所有红细胞的5%,
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