【转贴】人工全膝置换术后并发症

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人工全膝置换术后并发症
北京积水潭医院矫形骨科 张洪
随着膝关节患者对提高生活质量的渴望，人工全膝置换术在我国的许多医院已经成为常规手术之一。在文献上报告的人工全膝置换术（TKA）的手术效果非常令人满意，术后20年仍有80%以上的患者继续在使用他们体内的人工膝关节。手术的成功取决于术者精湛的手术技术和良好的假体设计。术中和术后的并发症能够大大降低手术的满意率。对于刚开始做这种手术的医生来说，全面了解术后并发症将有助于尽快提高手术技术，减少和避免术后并发症的发生。
人工全膝置换术后疼痛
  　TKA术后总会有小部分病人出现各种各样的膝关节及周围疼痛。仔细的询问病史，认真的骨科检查以及放射学和化验室检查将有助于发现疼痛的原因。疼痛的原因及其鉴别诊断参见表一。
表一 TKA术后疼痛的鉴别诊断
与手术有关的因素： 假体松动及失败假体磨损
假体边缘外悬
髌骨轨道问题
膝关节不稳定
感染
骨溶解
关节纤维化
反复型关节内软组织的挤压撞击
关节内肿胀及滑膜炎 　
与手术无关的因素： 反射性疼痛：髋  腰
反射{BANNED}感神经萎缩综合征
腱鞘囊肿—肌腱炎
鹅足腱鞘囊肿
髌腱炎
腘肌腱炎
持续性晶体沉积
痛风
羟基磷酸钙沉积
神经血管问题：
神经源性疼痛
神经根病
脉管炎
血管栓塞
纤维性肌炎
病人期望值与结果相差太大
多次手术
要求索赔
未曾预料的结果
心理障碍和抑郁症

美国Mayo医院对15，793例TKA术后并发症的调查
  　松动   　  　7.7%     　　假**置不当  　    　 0.4%
  　骨折   　  　2.0%     　　假体磨损     　    　　2.0%
  　深部感染   　2.0%     　　深静脉血栓     　  　　0.6%
  　关节不稳   　1.4%     　　肺栓塞  　  　   　 　 0.3%
  　髌骨半脱位   1.1%   　    纤维性关节强直  　  　 0.1%
  　假体断裂  　 0.9%
　

　　病史：
　　仔细询问病史常能得到许多重要信息。请病人描述发病情况、疼痛部位、严重程度、伴随症状、影响因素等借以判断疼痛是内源性的还是外源性的。内源性疼痛可以是机械性疼痛或非机械性疼痛。
　　如果病人的疼痛性质与手术前相同，说明术前的诊断可能不正确。要特别注意询问既往的膝关节手术史或感染史，寻找膝关节感染的迹象。
　　假如疼痛局限和固定，疼痛的原因则不难发现，例如膝前疼常常说明髌股关节的问题，髌腱疼说明肌腱炎，胫骨前内侧疼痛多为鹅足滑囊炎，膝关节以上或以下的广泛疼痛可能是反射疼引起，如果伴有腹股沟区的疼说明髋关节有病变，小腿背侧疼痛并向上、下延伸说明血管病变或腰椎的病变。
疼痛开始的时间常常能够有助于发现病因：如果手术后疼痛未曾停止，很可能是感染引起；如果手术后不疼，经过一段时间后才出现的疼痛可考虑为机械因素引起或血肿继发感染；如果每时每刻疼痛都不消失，说明局部有炎症或者感染的可能性；起步时的疼痛或与活动量有关的疼痛常常说明假体松动的可能。疼痛伴有屈伸活动时的异常声响如喀嚓声或卡嗒声，可能与髌骨弹响综合征有关。疼痛伴有关节肿胀可能与软组织撞击或聚乙烯衬垫磨损有关。膝关节前方的疼痛、肿胀、伴有屈曲位的不稳定说明膝关节置换术后不稳定。
　　此外，还需注意病人生活受限的程度。病人行走距离、是否扶拐或扶棍行走、上下台阶是否困难或不稳定都应该仔细询问。假如病人生活受限不明显，却反复述说疼痛的严重程度，则说明该病人对手术的期望值过高。
　　个别病人会寻找任何理由要求赔偿或工伤等福利条件，此时要及时与病人的工作单位联系以寻求答案，还要警惕患者是否有精神性疾病史、心理障碍或抑郁症，要注意服用影响精神状态的药物。这些都可能引起术后疼痛。

　　骨科检查
　　除膝关节局部检查外，应该做腰椎、髋关节檢查及神经血管情況的检查。
　　膝关节局部检查应包括步态和负重位下肢轴线的观察，注意观察患者的抗痛步态、畸形，不稳定以及挛缩的情况及程度。平卧位要检查伤口愈合情况，肿胀，皮肤是否发红以及是否存在畸形。要检查膝关节的主、被动活动度，屈曲挛缩及伸直迟滞（被动伸膝正常，主动伸膝不能达到被动伸膝的程度）的程度。触摸髌骨并活动膝关节可以发现是否有髌骨半脱位或全脱位。髌骨弹响综合征为髌上囊纤维结节引起，多发生在屈膝35°—45°位。注意观察伸膝装置张力的强度，伸膝装置力弱是引起TKA术后疼痛的主要原因之一。记录膝关节肿胀和压痛的程度，压通点可以说明局部的病变如神经病、滑囊炎、肌腱炎、或假体外悬引起的疼痛。测查侧副韧带的稳定性需要在0°、45°和90°屈曲位进行，记录膝关节松弛的程度，关节松弛常为侧副韧带功能不全、假体下沉或聚乙烯内垫磨损。PCL保留型假体，如果PCL功能障碍则会引起膝关节后方的不稳定。

　　影像学检查
　　常规X线检查包括双膝负重正位、侧位和髌骨切线位片，以及下肢全长片。既往的X线片有助于观察假体及骨的变化，快速的连续透光线的出现应该高度怀疑感染的可能性。
  　 膝关节正位X线片可以观察膝关节力线，胫骨与假体之间的接触面以及负重下有无力线的变化。注意关节面是否有上移，如果上移超过8~10mm，将会引起髌股关节的并发症。
  　 膝关节侧位X线片可以观察（1）股骨假体的位置，是否出现屈曲或过伸。如果存在屈曲或过伸现象，将会影响膝关节的活动度。（2）股骨假体的大小。如果过大可引起屈曲受限。（3）胫骨假体后倾斜的度数。PCL保留型假体的胫骨后倾要求为7~10°，后稳型假体要求胫骨后倾较小，多为0~3°，胫骨后倾角度过小将影响膝关节屈曲度。（4）PCL保留型假体，如果股骨假体有前移或后移表现，说明存在前后位不稳定。如果假体有过度后滚（Rollback），表示PCL过紧。（5）髌骨的位置，是否有高位髌骨或低位髌骨，以及胫骨的厚度。如果髌骨置换后骨组织保留过厚，将会出现髌骨疼痛，或屈曲受限，或兼而有之。
  　下肢全长片能够显示假体的位置。胫骨股骨假体应该与胫骨和股骨的机械轴相互垂直，下肢机械轴应通过TKA的中心点。
  　髌骨切线位常常被忽略。但这一X线片对于TKA来说非常重要，它能够观察髌骨是否存在半脱位现象。股骨假体内旋或胫骨假体内旋都能引起髌骨轨道的变化，造成髌骨不稳定和撞击现象。
　　CT扫描有助于判断假体的旋转畸形和是否有骨溶解或骨缺损现象。
　　锝99或铟111标记的白细胞同位素扫描有助于膝关节松动和感染的诊断。如果结果阴性，说明膝关节没有松动或感染的可能性，疼痛的原因可能在膝关节以外。正常情况下锝99扫描在TKA术后1年内均呈现阳性结果。假如怀疑感染，锝99配合铟111标记白细胞扫描其敏感性为64~100%，特异性为78~97%。
  　化验室检查
  　评价TKA术后疼痛的化验检查项目包括白细胞计数、血沉、C反应蛋白等。白细胞计数增高说明有急性感染，而慢性感染时白细胞计数正常。血沉在TKA术后数月仍可升高，TKA术后松动时血沉值亦可有轻度升高。C反应蛋白在TKA术后3—4周恢复至正常水平，如果升高则说明有感染。血沉和C反应蛋白的结果均正常一般能够排除感染，但两者异常则应高度怀疑感染的可能性。
  　关节穿刺液的白细胞计数和细菌培养对诊断感染帮助很大。如果怀疑感染但培养结果阴性，可以反复穿刺，多次培养。

TKA术后髌股关节的并发症
  　早年的TKA假体设计未涉及髌股关节，因此术后髌股关节疼痛的发生率高达30%，现代假体设计优化了髌骨轨道，但是否做髌骨表面置换仍有争议。目前，TKA术后髌股关节的并发症的发生率为2~10%，手术技术的提高和假体设计的改进明显地降低髌股关节的并发症。
  　软组织撞击与髌骨弹响综合征
  　TKA术后在股四头肌腱远端与髌骨上极的交界处能够形成一个纤维组织结节，进而引起髌骨弹响综合征（Patellar Clunk syndrome）。表现为屈膝60°至伸直30 °位时髌骨的疼痛和弹响。假体设计的改善（股骨滑车的加长）和手术中切除相应邻近的滑膜组织有助于预防纤维结节的产生，治疗则需要将结节切除。



髌骨弹响综合征的发病机制
  　髌骨假体的松动
  　造成髌骨假体松动的原因包括髌骨坏死，髌骨骨折，髌骨半脱位，髌骨切骨不良以及骨水泥固定不足。如果病人没有症状，可以继续观察；症状明显则需要手术治疗，手术中如果骨床良好，可以重新置换髌骨，否则只能将假体取出后旷置髌骨残端。
  　髌骨假体失败
  　髌骨假体失败常常与金属背托型髌骨假体有关，带有金属背托的假体减少了聚乙烯的厚度，且金属背托可以暴露在髌骨周围，这种假体失败的原因包括金属背托没有骨长入而引起松动、磨损、骨折、假体桩失败、聚乙烯衬垫与金属背托分离等等。由于聚乙烯衬垫的磨损或脱落致使金属股骨假体与金属髌骨背托直接摩擦而引起滑膜炎、疼痛和能够听到的摩擦声。这种摩擦还能直接影响股骨假体，继而引起关节的早期松动。
  　髌骨不稳定
  　TKA术后髌骨不稳定的发生率为1~20%，半脱位多于全脱位。分析髌骨不稳定的原因对于治疗效果至关重要。如果怀疑有髌骨不稳定，应该拍摄膝关节X线片，特别是髌骨切线位片。CT扫描通过观察股骨通髁线与假体的关系和胫骨假体与胫骨结节的关系来判断假体是否有旋转异常。
  　在假**置安放正常的情况下，单纯髌骨外侧支持带紧张可以引起髌骨半脱位，因此需要手术纠正。由于假**置异常则需翻修手术来纠正。
伸膝装置损伤
　　伸膝装置损伤在TKA术中并不常见，但处理起来非常困难。损伤发生率在0.17~2.3%左右。损伤的原因常为综合因素，包括机械性、血管性和手术失误。治疗的唯一方法是手术修复。急性损伤后修复的效果较延迟修复为好，方法可以利用局部组织（如半腱肌）或异体材料进行修复。尽管做了修复手术，临床结果常常令人失望，常遗留伸膝迟滞或永久性肌腱断裂，慢性的伸膝装置损伤可以通过异体伸膝装置来进行修复。
神经血管的并发症
　　TKA术中血管神经损伤很罕见，且无相关统计数据，一旦术中出现血管神经损伤应立即修复。术中止血带与血管损伤的关系并不明确。如果患者术前即有外周血管病变，术中则需慎用止血带。
　　TKA术后腓总神经损伤相对常见，发生率为0.3~4%，与纠正严重的膝外翻畸形和屈曲畸形有关。如果术后出现腓总神经麻痹，应立即拆掉所有敷料，并屈曲膝关节直至神经功能完全恢复。大部分腓总神经麻痹是一过性的，但严重的麻痹后功能恢复的满意程度则难以预料。

切口愈合的问题
　　TKA术后切口愈合的影响因素包括既往手术瘢痕、皮肤血循环差（如糖尿病或类风湿等）、既往膝关节感染史、肥胖以及免疫功能低下。术前应认真考虑上述原因并准备相应的对策。
　　如果存在原手术瘢痕，则尽量作相同的皮肤切口，多条手术瘢痕时选择最外侧的瘢痕作切口。如果原瘢痕不能被利用，新的切口应距老瘢痕7cm远，术前如果发现患者皮肤条件不佳，可采用相应的措施进行处理，例如皮下埋皮肤扩张器，或术后肌皮瓣或带血管游离皮瓣覆盖伤口。
一旦术后发现皮肤愈合障碍，则应积极进行处理。处理措施包括关节穿刺明确是否有感染并作相应的预防和治疗，由于伤口愈合不良致假体外露，则需迅速作相应的软组织重建。

假体周围骨折
　　股骨远端骨折
　　TKA术后股骨远端骨折的发生率为0.3~2.5%，危险因素包括类风湿，长期服用激素，TKA翻修术，神经血管损伤，屈曲困难，膝关节僵直，骨溶解，骨质疏松和股骨假体前方因皮质骨切除过多而嵌入骨内（anterior femoral notching）。治疗原则包括促进骨折愈合，恢复膝关节功能，即不痛、稳定和良好的活动度。
　　骨折后如果对线对位良好，假**置正常，可选用非手术方法，即石膏或支具固定。若骨折移位明显，有旋转畸形，开放骨折或假体出现松动则需手术治疗。固定方法可选用钢板、逆向髓内钉或外固定架。必要时使用长柄假体及骨移植进行相应的翻修手术。
胫骨近端骨折
　　TKA术后胫骨近端骨折不多见。治疗方案的选择取决于骨折的特点和胫骨假体是否已经松动。如果胫骨假体稳定，则应恢复胫骨的轴线和膝关节的功能。如果胫骨假体松动，则应选择能够超过骨折线的长柄假体进行翻修，必要时异体骨植骨来加强假体和骨折端的稳定性。
　　髌骨骨折
　　TKA术后髌骨骨折的发生率为0.5~21%，原因包括髌骨轨道异常，肥胖，假体设计问题，膝关节超常屈曲，外伤，髌骨假体中心桩过粗，髌骨切骨过多，股骨假体在前后位过大和髌骨血运不良。
　　髌骨骨折的治疗取决于髌骨假体是否有松动以及伸膝装置是否受到干扰。如果假体稳定，伸膝装置正常，保守治疗的成功率很高。反之应取出髌骨假体，修复伸膝装置。有条件时可以做髌骨的再置入，否则可以旷置残留髌骨。

术后膝关节僵直和活动障碍
　　这一并发症常见于处于学习曲线上的医生。主要原因如下：
　　1． 术后功能锻炼开始过晚。一般来说，手术复杂程度不高的常规手术在术后24或48小时之内即应开始功能锻炼。在术后止痛措施的帮助下（硬膜外止痛泵、股神经阻滞、静脉止痛泵，肌注或口服止痛药物等）术后72小时内膝关节屈曲程度应达到90度以上。膝关节被动活动器CPM可以帮助患者的被动活动，但是有研究报告指出术后是否使用CPM对患者活动度的改善无明显差异。手术医生和理疗师的直接指导是保证良好活动度的关键。
　　2． 假体安放位置异常和型号选择错误。股骨假体内旋，胫骨假体内旋，髌骨轨道异常等均可引起膝关节术后活动障碍。考虑这些因素时可以通过CT检查来确诊。
　　3． 术后感染。手术后正常康复过程不能改善关节的活动度，同时伴有膝关节的疼痛，则应考虑感染的可能性。ESR和CRP等化验检查和同位素扫描将有助于诊断。
　　4． 关节内纤维化。常与术后活动过晚有关。需要手术松解，但手术效果不甚理想。

聚乙烯衬垫的磨损
　　TKA术后致聚乙烯衬垫的磨损的原因很多：手术技术，病人选择，假体设计等诸多因素均能够影响聚乙烯内衬的磨损率。手术技术失误包括下肢力线不正常，冠状面胫骨假体的准备异常以及聚乙烯衬垫的厚度。最薄的聚乙烯衬垫为8mm。聚乙烯衬垫的厚度的选择与胫骨截骨量有关，在8mm聚乙烯+2mm金属杯托的条件下胫骨上端最少应切除10mm厚，建议选择10mm~12mm厚的聚乙烯衬垫。
　　聚乙烯内衬出现磨损后表现为膝关节疼痛、肿胀、进展性内翻或外翻畸形、不稳定、弹响或摩擦感。负重位膝关节X线片可协助诊断衬垫是否有磨损。单纯更换衬垫常常不能改善症状，尤其在初次TKA术后5年就出现磨损时更是如此。如果假体松动对线异常等则需行翻修术。目前金属基板与聚乙烯衬垫之间的磨损问题以及金属基板与聚乙烯衬垫之间的扣锁机制失败引发的磨损问题正在日益受到关注。

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