肝硬化上消化道出血（讨论）

j***5 · 发表于 2006-3-15 14:32

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我有一个病人。男性。41岁。消瘦，呕血2次。二周前，无明显诱因。突发上消化道出血。量80ml左右。鲜红色。无胃内容物。乏力。食欲减退。无黄染。经乡村卫生院对症处理。如云南白药等药物治疗，有好转。一周前因食用硬性食物。继发出血.量约60ml。在乡村卫生院处理后，转我院。查体：消瘦。面色苍白。无血管痴，皮肤无黄染，弹性差，未见血管静脉曲张，肝区无疼痛。无肿大。脾肋下7.1.质软，常规。红血球1.20*10*12 HB 4.1g/dl 红细胞内积下降，血小板减少，尿常规基本正常，肝功能：血脂正常，谷丙，谷草转氨酶正常，AFP：弱阳性，肝胆B超：肝硬化。收入院治疗，
本院治疗：1. 对症
                        止血（止血芳酸，止血敏）
                        制酸（雷尼替丁）
                        输液，2000ml,
                  2.  2级护理，流质
                  3.  输血

欢迎讨论：如何诊断需要作哪方面的检查，（本院为社区医院，设备简单）
               如何有效治疗，请提供治疗方案，

j***5 · 发表于 2006-3-15 14:49

继上
病史：肝硬化5年，有腹水两次，本次没有发现
         白酒一天05-1斤左右。15年。禁酒多次，不成功，间断喝酒1年，
         婚姻离已。有一子，父有精神病，母亡
         精神差，神志清，小便少，大便正常，
         补上：两对半：HBGE抗原（＋）HBGC抗体（＋）其它（-）

鱼***游 · 发表于 2006-3-15 15:00

有条件的话可以胃镜检查确诊。
垂体后叶素对于肝硬化引起的消化道出血效果较好。价格也便宜。（如果没有应用的禁忌症），要注意控制输液及输血量。避免加重门静脉压，加重出血。如果保守治疗无效的话也应该考虑三腔二囊管

j***5 · 发表于 2006-3-15 15:01

继上
病史：肝硬化7年，腹水两次，本次没有发现
         白酒12年，一天05-1斤左右，禁酒3年，近年不间断喝酒，
         婚姻有一子，患有精神病
         神志清，精神差，小便减少，大便正常
         两对半 hbsag(+) hbcad(+) 其它正常，血沉正常

j***5 · 发表于 2006-3-15 15:04

谢谢回答：
转院后没有出现呕血。所以不考滤用垂体后叶素和三腔二囊管

m***e · 发表于 2006-3-19 18:15

诊断已经很明确，肝硬化，超声检查报告太简单。在没有明确出血原因时，应该给予垂体后叶素，可以同时含服硝酸甘油，减少其不良反应。输血补液一定要控制量，防止再次出血。而且还应该，积极指导患者预防出血，包括饮食，心得安口服，忌酒等方面。

落***飘 · 发表于 2006-4-12 13:11

垂体后叶素的副作用最好能掌握哦。

r****g · 发表于 2006-4-12 13:36

可用B受体阻断剂如**，或ACEI如卡托普利25mg Bid

s****u · 发表于 2006-4-13 20:06

消瘦,贫血.此次出血量少.要注意:1血糖 2.AFP B超确定有无肝癌 3有无慢性失血

c****3 · 发表于 2006-4-13 20:26

同意以上同道的意见
诊断上没有太大问题，肝硬化。但是还应该排除肝癌等。关于治疗，我想现在比较多的内科治疗措施是质子泵抑制剂和生长抑素的应用。如果用了奥美拉唑，可以不用甲氰咪胍等药物，升高ph值，可以为出血后凝血机制发挥作用提供有利的条件。出血控制以后可以坚持口服一个半月。
恢复稳定期一定要用b受体阻滞剂，如心得安，10mg，qd，然后逐渐加量，只要心律不少于55次每分，就可以逐渐加大到每天40mg或更多。可以有效地减轻门脉高压，从而降低出血的机会。

c****3 · 发表于 2006-4-13 20:32

这个患者现在已经出现血小板降低，肝硬化闷脉高压患者很多并发脾亢，早期的表现就是血小板先降低，然后很快出现白细胞的降低，这对分析判断预后很重要。所以治疗当中还应在输液中适当补充vitk1，一般10到20mg静点。其他的对症处理。

c****3 · 发表于 2006-4-13 20:33

这个患者现在已经出现血小板降低，肝硬化闷脉高压患者很多并发脾亢，早期的表现就是血小板先降低，然后很快出现白细胞的降低，这对分析判断预后很重要。所以治疗当中还应在输液中适当补充vitk1，一般10到20mg静点。其他的对症处理。

c****3 · 发表于 2006-4-13 20:36

这个患者现在已经出现血小板降低，肝硬化闷脉高压患者很多并发脾亢，早期的表现就是血小板先降低，然后很快出现白细胞的降低，这对分析判断预后很重要。所以治疗当中还应在输液中适当补充vitk1，一般10到20mg静点。其他的对症处理。

j****9 · 发表于 2006-4-14 20:08

患者脾大，血小板下降，而且重度贫血（仅该患者呕血不足以导致如此低的贫血),在病情控制后可考虑脾切除，可适当补vitk1，以利于凝血因子的合成
肝硬化患者并发的上消化道出血，其凝血因子通常不足，在输血的同时要重视血浆的补充

f****j · 发表于 2006-4-15 23:38

此例诊断肝硬化上消化道出血似较勉强。从病史来看，贫血这么重，但是两次出血仅有呕血80ml，但并未提及黑大便史。肝硬化，可以因血循环不好，引起胃粘膜糜烂出血，但是出血量少，最多有黑大便。但是不易导致呕血。如呕血，多是食道静脉曲张所致。这种出血多数量大而猛，同时也应该有黑大便。另外B超诊断也太笼统，脾大并不是诊断肝硬化的唯一条件，肝脏本身也有相应的改变。如肝脏缩小，表面不光滑，光点增粗，血管走向不清晰，门静脉系统增宽等，本例并未提及。本例尚需要和饮酒所致的急性胃粘膜出血鉴别。

d***u · 发表于 2006-4-16 14:50

1同意以上同道的意见.应该排除肝癌2.生活情况要注意

j***5 · 发表于 2006-5-2 16:20

本例应该继续治疗的,但病人家很穷.无力治疗,所以很多检查没有作,比如肝CA.相关检查,上消化道出血,重度盆血原因侍查等,他在相关对症汉疗明显好转几天后回家休息了,

可悲啊!中国 . 一个伟大的国家,怎么会出现这么多不应该出现的事呢?其中医疗卫生最差,

l****2 · 发表于 2006-5-2 17:13

　　　对此病例，贫血这么重，但是两次出血仅有呕血80ml，红血球1.20*10*12 HB 4.1g/dl 红细胞内积下降，血小板减少（多少值？），凭此诊断肝硬化伴脾功能亢进，证据颇显不足。若脾亢为能确定，是何原因导致如此严重的贫血？（不知血压如何？）肝硬化并发门脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血，多来势凶猛。而患者再次呕血仅８０毫升，其腹内残余血量估计在300～500毫升，不足以解释如此严重的贫血。所以并不能仅囿于肝硬化，并发门脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血的诊断！应该拓开思路，多方面考虑！如食道粘膜撕裂，胃肠黏膜糜烂，血液病及慢性失血等！还有患者消瘦，ＡＦＰ弱阳性，有肝炎，饮酒史多年，要考虑原发性肝癌，可作肝ＣＴ，ＢＵＳ。有条件可行鳞状细胞癌抗原(SCCA)免疫球蛋白M(IgM)免疫复合物(ICs)的检测。因患者已出院，很遗憾，很多的检查未能进行！

[ 本帖最后由 lwq611202 于 2006-5-2 18:44 编辑 ]

刘*江 · 发表于 2006-5-3 11:15

本例患者诊断肝硬化明确,消化道出血的原因考虑为门脉高压性胃病所致.有条件的可行胃镜检查.要追查AFP以排除肝癌.还应查找贫血的原因,查网织红细胞,及红细胞压积.治疗可用垂体后叶素,但该药副作用较大,目前应用较多的是生长抑素,效果较好,但价格较贵.同时给予输血补液纠正血容量不足,还可给予常规的止血药物如止血芳酸,维生素k1等.另外病人应禁食.
稳定期要用心得安,应用时心律不低于60次/分.如反复出血应考虑手术治疗.

s****h · 发表于 2006-5-5 16:23

降低门脉压是治本之法，止血后要加用心得安。

[胃肠] 肝硬化上消化道出血（讨论）

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