急性骨髓炎

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急性骨髓炎



一、诊断要点：
（一）病因病机
　　 中医认为，本病的产生是邪气与正气相抗争的结果，主要的病因有以下几种：
　　 1、余毒流注 疔疮疖肿，或麻疹、伤寒、猩红热等病后，因治理失当，余毒未清，滞留体内，经久不解，或因正气不足，正不胜邪，邪毒内盛，流注筋骨或关节而发病。
　　 2、外感六淫 风寒暑湿诸邪，客于肌腠，内注筋骨、经络阻塞，气血凝滞，郁而化热，蕴热成毒，热毒炽盛，腐烂筋骨。
　　 3、筋骨损伤 如为开放性损伤，创口感染，则邪毒可以直窜入骨。若筋骨局部损伤，虽外无创口，必有气滞血瘀，邪毒可乘虚内袭，邪瘀互结，蕴热化脓，腐筋蚀骨，此乃借伤发病。
　　 4、七情内伤 忧思郁怒等精神**，情志逆乱，脏腑失调，气血化生不足，导致正气内虚，抗病祛邪功能减弱，邪毒不能外散内消，及而兴窜入骨。
　　 5、饮食不当 或因恣食膏粱厚味、醇酒、辛辣**之品，内伤脾胃，湿热火毒内生，流注筋骨、关节而发病；或因纳差食少，食物质量低劣，营养摄入不够，气血化源不足，正虚不能御邪。
　　 6、房室劳伤 房劳过度，肝肾亏虚，筋骨不健，邪毒乘虚入筋注骨。
　　 骨痈疽的发生及其病理变化与机体的气血、脏腑、经络等功能强弱有密切关系。气血充足，脏腑壮实。经络通畅，则抗病力强，即使发病，其病理损害也较轻浅；反之，则损害严重，变化迅速。无论骨或关节痈疽，一旦发生，必致气血壅滞，经络阻塞。热毒炽盛时，更可耗气劫血，伤津夺液，进而累及脏腑。故本病虽表现在骨或关节局部，但与整体、正气密切相关。在病理演变过程中，始终存在着机体正气与病理损害（包括致病因子）之间的抗争，即“正邪相搏”。而在抗争中，正气的强弱，主导着整个病理机转。
　　 西医认为本病的病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳。而本病的感染途径有三：①身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血液循环播散至骨髓腔，称血源性骨髓炎；②开放性骨折发生了感染，或骨折手术后出现了感染，称为创伤后骨髓炎；③邻近软组织感染直接蔓延至骨骼，如化脓性指头炎、慢性溃疡引起骨髓炎，称为外来骨髓炎。

（二）临床表现
　　 急性骨髓炎儿童多见，胫骨上段和股骨下段最多见，其次为肱骨与髂骨，脊柱与其他四肢骨骼都可以发病，发病前常有外伤病史。起病急骤，有明显毒血症症状，有烦躁，呕吐与惊厥，重者有昏迷与感染性休克。局部出现剧痛，周围肌痉挛，活动受限，局部皮温升高，局限性压痛，炎症可使附近的关节出现反应性关节积液，且有病理性骨折的可能。病程约3～4周，脓肿穿破后疼痛缓解，体温下降，形成窦道，转入慢性阶段。

（三）实验室和其它辅助检查
　　 实验室检查：血常规WBC增高，中性粒细胞可占90%以上。采用血液或脓液或培养出致病菌。X线检查：早期的X线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏，逐渐出现骺区散在性虫蛀样骨破坏，皮质变薄，并可能出现密度增高与周围组织完全游离的阴影。少数病例有病理性骨折。

（四）诊断依据
　　 1、多见于八岁以下的儿童；
　　 2、急骤的高热与毒血症表现；
　　 3、长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体；
　　 4、该区有一个明显的压痛区；
　　 5、白细胞计数和中性粒细胞增高，局部分层穿刺涂片及培养检查具有诊断价值；
　　 6、X线表现：早期无，2～3周后才有骨膜反应。


二、难点论治
（一）中医治疗：
　　 骨痈疽的治疗因从整体观念出发，局部与全身兼顾，标本同治。内外结合，祛邪与扶正兼施。急性期，多为邪实正盛，治疗以祛邪为主；慢性期，局部症状突出，但整个病机是虚中夹实，以虚为本，治疗当以扶正祛邪实为主。

1、初期 治疗原则是清热解毒，行瘀通络。
（1）内治法
　　 ①风温初起
主证：初起证见恶寒发热，肢痛不剧，伤口积液出现红肿热痛，舌淡红，苔薄白，脉浮数。
治法：疏风清热解毒
方药：仙方活命饮加减：如表证未解可加连翘12g、荆芥12g以疏风解表；伤肢局部肿痛加三七10g（先煎）、桃仁10g以行气活血止痛。
　　 ②三焦热盛
主证：高热烦扰，口燥咽干，便秘，肢体肿痛甚，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
治法：泻火解毒
方药：黄连解毒汤加乳香、没药加减：如便秘加大黄6g（后下）以清热通便。伤肢肿痛甚可加蒲公英20g、紫花地丁15g以清热散结。
　　 ③营血两燔
主证：高热神昏，身现出血点，烦躁不安，患肢胀痛，按之痛甚，舌绛起刺，苔干，脉数有力。
治法：清营凉血。
方药：犀角地黄汤加减：如高热神昏可配服安宫牛黄丸、紫雪丹等加强清热凉血，开窍解痉之力。伤肢胀痛可加三七10g（先煎）、红花10g以行气活血止痛。

（ 2）外治法
患肢肿痛可外用伤科黄水、伤科散以清热解毒、消肿散结。
另以小夹板或持续牵引制动，以缓解肌肉痉挛，减轻疼痛，防止畸形和病理性骨折及脱位。

2、成脓期 治疗原则是先清营托毒，后托里透脓。
（1）内治法
　　 ①脓成前期
主证：高热，口渴喜饮，肢端剧烈胀痛，触痛明显，舌红，苔黄，脉弦数。
治法：清热止痛
方药：五味消毒饮合黄连解毒汤加减：伤肢胀痛剧烈可加穿山甲10g（先煎）、川芎10g、皂角刺10g以加强消肿软坚散结之力。
　　 ②脓成期
主证：壮热不退，口渴心烦，患肢环形胖肿，红热疼痛，局部触痛明显，拒按，甚至按之有波动感，穿刺有脓，舌红，苔黄腻，脉滑数。
治法：托毒透脓
方药：透脓散加味加减：壮热不退可加蒲公英20g、紫花地丁15g以清热解毒。患肢肿胀可加赤芍12g、牡丹皮12g以凉血活血。

（ 2）外治法
可以金黄散外敷，配合牵引制动。
另如脓肿形成，应及时切开排脓。

甘*

3、溃后 治疗上宜扶正托毒，去腐生新。
（1）内治法
　　 ① 初溃
主证：口干心烦，患肢肿痛渐减，局部疮口流出稠厚脓液，略带腥味，舌红，苔薄黄腻，脉滑数。
治法：托里排脓
方药：托里消毒饮加减：脓出不畅可加天花粉20g、赤芍12g；患肢肿痛可加蒲公英20g、三七10g（先煎）以清热止痛。
　　 ②溃后
主证：患肢肿痛轻，面色苍白，乏力，疮口脓液清稀，量多质薄，舌淡红，苔胖脉细。
治法：补益气血。
方药：补中益气汤加减：如偏阳虚者可加杜仲15g、肉桂1.5g以补肾阳；脾胃虚弱者可加淮山20g、麦芽12g以健脾养胃；气阴两虚可加麦芽12g、麦冬15g、西洋参15g以益气养胃。

（ 2）外治法
　　 疮口可用消毒伤科黄水冲洗，或以九一丹等祛腐生肌，另亦可用生肌玉红膏促进疮口愈合。

西医治疗：
　　 如临床上诊断治疗不及时，常转为慢性。故治疗的关键在于中断骨髓炎的转变。
　　 1、抗生素治疗 对疑为骨髓炎的患者应立即开始足量抗生素治疗，要联合用药，如能以细菌培养明显致病菌来选择敏感药物最好。
　　 2、手术治疗 多数学者建议在抗生素治疗无明显疗效的早期即行手术，以同时达到引流脓液及阻止急性骨髓炎转变成慢性骨髓炎的作用。可选用闭式灌洗引流或单纯闭式引流或开放引流。目前采用的封闭式强负压引流术及塞透派勒链（庆大霉素珠链）埋植治疗骨髓炎取得了明显的治疗效果。
　　 3、辅助治疗 与慢性骨髓炎同样，宜行皮肤牵引或石膏外固定以减轻疼痛、避免病理性骨折等。

三、疗效分析
　　 自1996年6 月~1999年12月，通过对104例严重开放性骨折的患者局部采用塞透派勒链埋植治疗，取得了良好的效果。开放性骨折伤口I期愈合75例（占72.2%），II期愈合24例（占23%），5例继发感染（4.8%），优良率95.2%。
　　 一般急性骨髓炎经及时治疗，症状可得到控制甚至治愈，但若治疗失当，或反复发作，可致死骨形成，使患者丧失劳动力和影响生活质量。
　　 西医在急性骨髓炎或慢性骨髓炎急性发作期时可通过静脉给药迅速控制症状，比中医有一定优势，而中医在慢性骨髓炎非急性发作期时可以通过口服、外用药物提高患者的机体免疫力，抵抗外邪，还具有祛腐、排脓、生肌作用，相比西医有一定优势。因此，在本病的治疗过程中，中西医结合治疗大有可为。