急性有机磷农药中毒诊断治疗中的几个问题

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急性有机磷农药中毒（AOPP）是我国目前中毒发生率最高的化学毒物种类之一，各级医院均有较多经验，但存在问题也比较多。本文针对不同胆碱酯酶活力的意义、体内清除毒物的方法、抗毒药物合理使用等问题，讨论如下：

不同胆碱酯酶（ChE）活力的诊断意义

1．ChE活力的测定方法

    要注意有真性ChE(AChE)和假性ChE(BuChE)的区别，其组织分布不同，评价结果要用不同正常值。可利用不同底物或分离不同组织成分加以区分。常用的测定方法有羟胺比色法（羟肟酸铁比色法）、硫代胆碱a 硝基苯甲酸法、DTNB比色法、检压法、pH法、BTB纸片法和全血胆碱酯酶快速测定盒比色法等。

2．胆碱酯酶活力的判断标准

    胆碱酯酶活力的抑制与恢复情况与有机磷毒物种类以及中毒程度有关，重活化剂应用效果也不尽相同。值得注意的是检测方法不同，其数值的评价也应有区别。人体全血中乙酰ChE和丁酰ChE所占比例分别为60％和40％。而急性有机磷农药中毒后，丁酰ChE较乙酰ChE活力明显为低，并且对重活化剂相对不敏感。目前只有乙酰ChE的抑制水平才能真正代表有机磷农药中毒的程度。由于硫代胆碱a 硝基苯甲酸法测定的ChE活力主要代表丁酰ChE活力，因此，以此数值作评价常常过高的估计了临床中毒程度。造成使用抗毒药物过量的现象。我们采用不同ChE检测方法，观察了32例急性有机磷农药中毒病人的乙酰ChE和丁酰ChE变化情况，初步得出：硫代胆碱a 硝基苯甲酸法测定的ChE活力降低至10％以下时为重度中毒，10％至30％为中度，30％以上时为轻度。

3．动态监测胆碱酯酶活力的意义

    不同种类的有机磷中毒后胆碱酯酶的抑制程度与恢复快慢有所不同，丁酰ChE活力的恢复相对较慢。轻度和中度患者的全血胆碱酯酶活力可分别在48h和96h内左右恢复，重度中毒时全血胆碱酯酶活力恢复较慢。动态观察乙酰ChE活力恢复情况，对于指导治疗具有很高的参考意义

毒物的清除

1．洗胃 洗胃是急性有机磷农药口服中毒后常用的毒物清除方法。值得注意的是昏迷病人在洗胃过程中出现呼吸暂停现象时有发生。因此，建议重症者洗胃前先进行气管插管，并注意监测呼吸、心律和血压变化情况。口服量较多的病人，首次洗胃要充分，并保留胃管， 48小时内反复洗胃，每4至6小时一次，每次1000ml至2000ml，或直至洗胃液无色无味为止。

2．血液净化的治疗作用 与ChE结合的农药不能被吸附或透析,所以,当有机磷农药中毒时,无论采用血液灌流,还是血液透析，排毒与解毒作用一般不明显。相反,可清除血中的抗毒药。

3．输血和换血

    输血或换血对所有各类急性严重中毒均有一定益处,但应根具有无输血或换血的适应症进行。当有机磷农药中毒时,主要由于进入体内的有机磷农药迅速和神经细胞突触前后膜的AChE(真性ChE)结合而引起一系列中毒症状,故换血亦无明显祛毒作用或直接抗毒作用。输血和换血可补充血液ChE,但对神经细胞突触前后膜的AChE活力无明显影响或直接作用;因此,输血和换血均无明显抗毒作用或解毒作用,而只有治疗作用。

抗毒药物的使用方法

1．抗胆碱能药物的使用方法

(1)阿托品的使用方法：应根据病人具体情况尽早首次给予足量的阿托品。根据毒蕈碱样中毒症状消失或出现“阿托品化”反应来调整用量。达到阿托品化后改用维持量。生产性中毒患者的阿托品用量一般不要太大。口服中毒患者，特别是口服量大的，使用量差异很大，一定要重视阿托品中毒问题。在中毒后期或ChE已“老化”时，可酌情给予小剂量阿托品。当全血ChE活力恢复并稳定在60%以上时可停用阿托品.

注意阿托品用足量不等于过量。更不要误认为阿托品用量越大疗效越好。不应机械定时、定量地重复用药。不应把“瞳孔扩大”和“神志由昏迷转清醒”作为阿托品化的必备指标。应逐渐减量，切忌突然停用。

(2)长效托宁（盐酸戊乙奎醚）：长效托宁注射液是使用简便、安全、长效和疗效确实的新的急性有机磷农药中毒的治疗药物。具有特异性强、作用时间长和毒副作用小的特点。对于轻度、中度和重度急性有机磷农药中毒，一般长效托宁首次使用剂量分别为1.0～2.0mg、2.0～4.0mg和4.0～6.0mg，根据症状可重复半量。长效托宁的应用剂量充足的标准主要以口干、皮肤干燥和气管分泌物消失为主，而与传统的“阿托品化” 概念有所区别。

2．重活化剂的使用

    尽可能选用氯磷定 因从药效学比较，一般1g氯磷定相当于1.5g解磷定，后者重活化作用弱，必须静脉给药，使用不便。应尽早用药， 48h后给药疗效差甚至无明显重活化作用。一般采用静脉注射或肌肉注射。首次应用剂量为轻度0.5～0.75 g，中度0.75～1.5g，重度1.5～2.5g。根据病情和药物的半衰期 (约为1～1.5h)重复用药，维持有效血药浓度。重度病人48h内，每4～6h给药1g。

本品对乐果、***和***等中毒酶活力的重活化作用较差，但不等于无重活化作用。

东**鲸

[根据相关法规进行屏蔽]枫，胡君杰，赵 坚，陈伟庆，徐荣贵
    (浙江省仙居县人民医院，浙江仙居 317300)
    【摘要】 目的：观察参麦注射液对急性有机磷农药中毒致心肌损害的辅助治疗作用。
    方法：将101例有机磷农药中毒性心肌损害患者随机分为治疗组50例，对照组51例。两组均予洗胃、补液、利尿、阿托品注射液、氯磷定注射液等常规治疗，治疗组加用参麦注射液50~100 ml，每日1~2次。对比分析两组患者的心电图、心肌酶谱和胆碱酯酶活性的变化。结果：心电图、心肌酶谱、胆碱酯酶活性的恢复治疗组均优于对照组(P<0.05或P<0.01)。结论：参麦注射液对有机磷农药中毒性心肌损害有明显保护作用，并能促使胆碱酯酶活性的恢复。
    【关键词】 有机磷农药中毒；心肌损害；参麦注射液；中西医结合治疗
    Therapeutic effect of Shenmai injection (参麦注射液) on myocardial damage induced by acute organic phosphorus intoxication WANG Dan-feng, HU Jun-jie, ZHAO Jian, CHEN Wei-qing, XU Rong-gui. Xianju People's Hospital, Xianju 317300, Zhejiang, China
    【Abstract】 Objective： To observe the clinical assistant therapeutic effect of Shenmai injection(SMI,参麦注射液) on myocardial damage of the patients with acute organic phosphorus intoxication (AOPI). Methods： One hundred and one patients with myocardial damage induced by AOPI were divided into treatment group (n=50) and the control group(n=51). Conventional treatment was given to both groups, including gastric lavage, fluid supplement, diuresis, atropin and pyraloximi methiodidum injection intravenous. Additionally, the treatment group was treated with SMI 50-100 ml for 1-2 times per day. The changes of electro cardiogram(ECG), myocardical enzyme spectrum and the activity of cholinesterase(ChE) were **yzed and compared between the two groups. Results： ECG and myocardical enzyme spectrum as well as the activity of ChE were all improved significantly in the treatment group, and the changes were superior to those of the control group (P<0.05 or P<0.01). Conclusion： SMI has protective effects on myocardial damage induced by AOPI, and can improve the activity of ChE.
    【Key words】 acute organic phosphorus intoxication; myocardial damage; Shenmai injection; integrated traditional Chinese and western medicine therapy
    急性有机磷农药中毒常引起各种脏器损害，拮抗其引起的中毒性心肌损害是治疗的重要环节。2002年1月—2004年6月，我们采用参麦注射液治疗急性有机磷农药中毒致心肌损害，观察其对心电图(ECG)、心肌酶及胆碱酯酶(ChE)的影响，取得较好的疗效，报告如下。
    1 资料与方法
    1.1 病例纳入标准：①有明确的有机磷农药口服及皮肤接触史；②既往无心脏病史；③出现不同程度的心悸、胸闷及心前区不适；④心肌酶谱增高；⑤ECG或心电监护示有异常改变。
    1.2 一般资料：101例患者中口服中毒84例，皮肤吸收中毒17例；农药种类为甲胺磷、对硫磷(1605)、乐果、氧化乐果、***和三唑磷。随机分为两组。治疗组50例中男20例，女30例；年龄16~60岁，平均(35.5±5.6)岁；口服中毒42例，皮肤吸收中毒8例。对照组51例中男20例，女31例；年龄18~61岁，平均(36.3±5.8)岁；口服中毒42例，皮肤吸收中毒9例。中毒诊断分级以临床表现为主，ChE活性测定结果为参考(1)，其中治疗组轻、中、重度各为12、23和15例，对照组轻、中、重度各为13、24和14例。两组一般资料对比无显著差异，有可比性。
    1.3 治疗方法：两组患者入院后均给予清水洗胃，更衣擦洗皮肤，应用解毒剂(阿托品、复方解磷注射液、氯磷定注射液等)、补液、利尿等对症、支持处理。治疗组在上述治疗基础上加用参麦注射液(1 ml含生药：红参0.1 g，麦冬0.1 g)50~100 ml,静脉滴注,每日1~2次，连用7~10 d；对照组加用肌苷注射液0?4~0?6 g、维生素C 2~4 g加入液体中静脉滴注，每日1次，或1，6-二磷酸果糖注射液(FDP)5~10 g，每日1~2次，连用7~10 d。
    1.4 观察指标：所有患者入院后即刻及治疗后7 d抽取患者静脉血进行心肌酶谱及ChE检测，如肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)，乳酸脱氢酶(LDH)，谷草转氨酶(AST)和羟丁酸脱氢酶(HBDH)。并检查ECG，部分患者行24 h动态心电图(Holter)或24 h心电监护，主要观察心律失常及ST-T变化情况。
    1.5 统计学方法：计量数据以均数±标准差(x±s)表示，用U检验；计数资料用χ2检验。
    2 结 果
    2.1 两组治疗前后ECG情况(表1)：入院时两组ECG均有异常，其中治疗组有心律失常(异位搏动、窦性心动过速及过缓、房室传导阻滞、心房颤动等)21例，ST-T呈缺血性改变29例；对照组有心律失常23例，ST-T呈缺血性改变28例。治疗后治疗组ECG异常率低于对照组，差异显著。
    2.2 两组治疗前后心肌酶谱恢复情况比较(表2)：治疗组治疗后CK、CK-MB、AST、LDH和HBDH的改善程度均优于对照组(P均<0.01)。
    2.3 两组治疗后ChE变化情况：两组入院时ChE活性均降低，治疗组治疗后有5例未恢复正常，对照组治疗后13例未恢复正常，两者比较有显著性差异性(χ2=4.136，P<0.05)。
    2.4 预后：治疗组无一例因中毒性心肌损害而死亡，对照组有1例因QT间期延长且并发室性心动过速猝死。
    3 讨 论
    急性有机磷农药中毒可致心肌损害已多有报道，患者表现为不同程度的ECG异常表现和血清心肌酶升高，且心肌酶升高的程度与中毒程度呈平行关系(2)。其机制可能为乙酰胆碱过度**，致心肌细胞内钙超载引起心肌变性及坏死，血清心肌酶升高，病理检查可见心肌间质充血、水肿，心肌纤维断裂及横纹肌溶解(3)。参麦注射液是在中医著名古方之一的“生脉散”基础上，经修方改型研制而成的纯中药速效制剂，由红参、麦冬两味药提取精制而成，具有益气固脱、养阴生津、生脉的功能，用于气阴两虚型休克、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、病毒性心肌炎、慢性肺源性心脏病、粒细胞减少症等。田宏等(4)用异丙肾上腺素制备大鼠心肌缺血模型；采用Fura-2法测定大鼠红细胞胞浆游离钙浓度；用生化法测定红细胞膜钙泵、钠泵活性；并同步观察大鼠心肌组织病理变化。结果表明，参麦注射液可减轻缺血心肌细胞钙超载，起到心肌保护作用。王汉森等(5)实验表明，参麦注射液能对抗自由基引起的脂质过氧化，逆转细胞内钙超载，从而保护阿霉素中毒时的心肌细胞。张善堂等(6)实验表明，参麦注射液能显著降低心力衰竭大鼠血浆血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、血浆内皮素(ET)的浓度，影响血浆心钠素(ANP)的分泌，能改善心力衰竭大鼠左室舒缩功能。但参麦注射液治疗有机磷农药中毒性心肌损害，目前均未见有实验及临床报道。本研究中将参麦注射液用于治疗急性有机磷农药中毒致心肌损害，与传统的营养心肌疗法相比较，ECG及恢复心肌酶谱的作用有显著改变。本结果同时表明，参麦注射液治疗急性有机磷农药中毒，较常规西医治疗能明显恢复ChE的活性，与刘卫敏等(7)实验证明参麦注射液可使ChE活性显著恢复，有利于改善神经冲动传导，恢复肌肉收缩力的结论一致。综上所述，参麦注射液对急性有机磷农药中毒致心肌损害确有明显的保护作用，并能促使急性有机磷农药中毒患者ChE活性恢复，值得临床推广。

    参考文献?
    (1) 陈灏珠，主编.实用内科学(M).第11版.北京：人民卫生出版社，2001.760.
    (2) 周明华.急性有机磷农药中毒50例诊治体会 (J).中国危重病急救医学 ，2001， 13 (6):324.
    (3)Luolomirsky A,Klcin H.Q-t prolongation and polymorphous(Torsade de pointes)ventricular arrhythmias associated with organophosphorusinsecticide poisoning(J).Am J Cardiology,1982,49(7)：1654-1659.
    (4)田宏，汪师贞，刘豫阳，等.参麦注射液对缺血大鼠心肌内钙超载的影响(J).新疆医科大学学报，1999，22(2):98.
    (5)王汉森，马沛然.参麦注射液对阿霉素中毒心肌细胞脂质过氧化和钙超载的影响(J).安徽中医学院学报，2001，20(3):38.
    (6)张善堂，王钦茂，陈礼明.参麦注射液对实验性心力衰竭大鼠左室舒缩性能及血浆AngⅡ、ET和ANP的影响(J).中国中西医结合急救杂志，2001，8(1)：21-24.
    (7)刘卫敏，牛汝楫，胡道桢，等，慢性缺氧对大鼠膈肌组织化学和超微结构影响的研究(J).中国组织化学，1994,4(3):153 ?

    作者简介：[根据相关法规进行屏蔽]枫(1965-)，男(汉族)，浙江省仙居县人，副主任医师。