发现左侧乳腺肿物2月，伴皮肤红肿热痛

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临床病史
患者：男性，32岁

主诉：发现左侧乳腺肿物2月余。

现病史：患者于2月前无明显诱因出现左侧乳腺肿物，伴皮肤红肿热痛，伴**内陷。患者无**溢液，无畏寒发热、胸闷腹痛等全身症状，未行特殊诊治。于当地医院行乳腺超声检查提示左乳**后肿物。自患病以来，睡眠差、精神可、食欲可，二便正常，体重无明显变化。

既往史：否认结核、肝炎等传染病史。否认高血压、心脏病及糖尿病病史。否认药物、食物过敏史。否认手术、外伤史。预防接种史不详。

实验室检查：血常规未见明确异常。肿瘤标记物未查。

家族史：无乳腺癌、无卵巢癌，无其他肿瘤家族史。

查体：双侧乳腺对称，未见畸形。双侧**未见溢液、未见**凹陷及皴裂。左侧乳腺中央区肿物，约2cm大小，质韧，边界欠清，活动尚可，无橘皮样改变，左侧腋下未及淋巴结。右侧乳腺未及明确肿物。


影像检查

乳腺X线摄像

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图1-2：左侧乳腺肿X线表现


乳腺超声图像

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图3-4：左侧乳腺肿物超声表现

乳腺MR检查

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图5：T2WI Flex water

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图6：DWI及ADC图 （图中ROI对应ADC值约为1.452×10-3 mm2/s， b=1000 s/mm-2）

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图7：Vibrant蒙片

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图8：Vibrant多期增强

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图9：失状位延迟增强

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图10：时间信号强度曲线（TIC）


问题1：以下对左侧乳腺肿物影像学特征的描述正确的是（多选）

A：病变位于**后方
B：边界清楚
C：T2WI呈低信号
D：DWI呈高信号
E：TIC曲线呈“流出型”



问题2：根据以上影像学表现特征，左侧乳腺肿物最可能的诊断是（单选）

A：非特殊型乳腺癌
B：粘液癌
C：乳腺炎
D：淋巴组织增生性疾病
E：导管内**状肿瘤

病理结果
（左乳肿物）不整形乳腺组织，大小约3.5×2.5×1.8cm，多切面切开，切面见一灰红质软结节，大小约1.1×0.6×0.5cm，界尚清，取部分该结节冰冻，周围乳腺灰黄质软。

乳腺组织内见多量淋巴细胞及浆细胞浸润，伴导管上皮增生，纤维化的间质内可见挤压的短梭型细胞，结合形态及免疫组化结果，考虑为淋巴组织增生性疾病，建议加做免疫组化及T、B重排基因检测进一步鉴别淋巴组织反应性增生及粘膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤等疾病。

免疫组化结果：CD68(2+)，Kappa(3+)，Lamda(1+)，AE1/AE3(-，选择两个蜡块)，P120(-)。

解析

淋巴组织增生性病变的诊断比较困难，目前其他的检查都缺乏确诊的可靠性，病理诊断是唯一可以信赖的。淋巴组织增生性病变包括一系列良、恶性病变。儿童、青少年常见良性增生性病变有传染性单核细胞增生症、病毒性或疫苗后淋巴结炎、Kikuchi淋巴结炎、猫爪性淋巴结炎、淋巴结结核，中老年常见良性增生性病变有皮病性淋巴结炎、Castleman病、牙病或会阴、**炎性病灶所致的淋巴结增生，恶性病变多指不同类型的淋巴瘤。

淋巴组织反应性增生是指因各种致病因子侵入引起的人体淋巴组织组成细胞免疫反应性增生性病变，当致病因子消除后患者可痊愈。病变可出现假恶性组织征象，易被误诊为淋巴瘤。导致淋巴组织反应性增生的原因有很多，如感染、自身免疫性疾病、肿瘤、药物性超敏反应等，有时也可为原因不明的特发性增生。

淋巴组织反应性增生与淋巴瘤的鉴别需要结合临床表现、镜下的组织学形态改***，还需要结合免疫组化的结果。免疫组化常用的标记抗体有CD3、CD20、Ki-67、CD21等，但几乎没有一种抗体是100%特异的，因此需要使用合理的配伍并综合考虑。分子遗传学的检查也对诊断也有一定帮助。

男性常见乳腺疾病表现

男性乳腺疾病发病率低，但疾病谱广泛，熟悉常见男性乳腺疾病的表现有利于良恶性的鉴别诊断。

在刚出生时，男性和女性的乳腺是完全相同的。乳腺的发育主要受性激素的影响。女性由于雌、孕激素的刺激而形成成熟的导管系统和小叶结构，男性则由于雄激素的作用拮抗发育。因此，当男性体内激素不平衡时，可刺激男性乳腺发育。

乳腺的疾病可有多种起源，包括皮肤/皮下组织，腺体/间质组织、神经血管组织、淋巴组织和乳腺外病变如转移等，女性乳腺疾病均可能在男性乳腺上发生，但与女性乳 房不同的是，正常成年男性乳 房主要由大导管及间质构成，无小叶及腺泡结构，因此，男性乳腺罕见起源于小叶的疾病，如纤维腺瘤、叶状肿瘤、囊肿、小叶性肿瘤及小叶性癌等。

男性乳腺的常见疾病如下：

1、良性病变

（1）男性乳腺发育：是男性乳腺最常见的良性疾病，可发生于任何年龄阶段，90％的新生儿和70％～90%％的成年男性可见乳腺发育。其临床表现包括可触及的异常、乳腺局灶性压痛或主观烧灼感。可发生于单侧或双侧，通常位于乳晕后方中心位置。在男性中，雌激素的作用主要体现在新生儿、青少年和老年人中。男性乳腺发育的其他危险因素包括各种内分泌和激素紊乱、Klinefelter综合征、肿瘤、药物使用、全身性疾病、肥胖和药物使用等。在X线检查中，男性乳 房发育有三种类型:结节状、树突状和弥漫性。在诊断上需要与假性乳腺发育（仅有脂肪沉积而无腺体增生)相鉴别，假性乳腺发育仅可触及皮下脂肪，影像检查无腺体组织。也需要与乳腺癌鉴别，乳腺癌通常触诊质硬，通常为单侧，且多见于不在**后方的中心位置。

（2）脂肪瘤：是男性乳 房最常见的肿瘤，表现为柔软、可触及的皮下肿块，很难与周围的脂肪区分，在X线上可能仅表现出薄的、不透射线的包膜。在X线检查中，需要与另一种含脂肪病变即脂肪坏死进行鉴别。脂肪坏死多存在创伤史，伴有粗糙或营养不良钙化等特征。

（3）表皮样囊肿：是男性乳 房第三常见的良性病变，是由于表皮成分在真皮内植入被包裹、增殖形成。这些囊肿通常是由阻塞或闭塞的毛囊引起的。在影像检查中，病变位于皮下，超声呈低回声，无血流信号，在MRI中，T2WI呈高信号，DWI呈高信号，增强扫描无明显强化。

（4）错构瘤：为纤维、腺体和脂肪组织的良性增生，周围有一层薄薄的结缔组织包膜。主要影像特点为在肿物中发现脂肪成分。因其中部分成分较少，易被误认为纤维腺瘤、叶状瘤或脂肪瘤。

（5）导管内**状瘤：发病率低，仅见少数个案报道。通常表现为**溢液或可触及的乳晕下肿块，主要特点为扩张导管内的腔内肿块，超声检查对此更敏感。需要意识到囊肿在男性中并不常见，因此，囊性区域可能代表继发于**状瘤的导管扩张。

（6）肌纤维母细胞瘤：是一种良性间质肿瘤，其在男性和女性中的患病率相似，通常发生在老年，中位发病年龄为55岁。临床表现为坚硬、可移动、无痛的肿块，生长缓慢，持续数月至数年。影像学表现无明显特征性表现，边界分明，圆形或卵圆形，少见钙化，需要病理进行诊断。在超声上回声强度各异。

（7）创伤后血肿/脂肪坏死：多有乳腺创伤或手术病史。影像表现随时间变化而表现各异，急性期主要表现为局部血肿、软组织水肿、肿块样病变、皮肤增厚等，晚期纤维化占主导地位时，可出现营养不良型钙化、局灶包裹性病灶等。

2、恶性病变

男性乳腺癌是极其罕见的，占所有乳腺癌的1%，占男性癌症的0.17%。男性乳腺癌患者的平均年龄为59岁，比女性高6到11岁，而且男性的总体预后更差，因为男性乳腺癌通常比女性发现的晚。

（1）浸润性导管癌：为最常见的类型，且35%-50%的男性乳腺癌还会伴有导管原位癌。典型表现为不规则的乳腺肿块，伴有**凹陷、皮肤溃疡或增厚。可能伴有男性乳 房发育症,但单独的男性乳腺发育并不是癌症发展的危险因素。两者也需要鉴别，男性乳 房发育通常发生在**后方的中心位置，并且可以双侧同时存在，而恶性肿瘤往往是单侧发生在偏心的位置。男性乳腺癌与女性乳腺癌的表现相似，在X线检查中，大多表现为高密度、不规则、乳晕后肿块，边缘毛刺、分叶状或微分叶状。但相比于女性乳腺癌，男性乳腺癌有相当数量的病例不伴有微钙化，微钙化仅发生在13%-30%的病例中，并且比女性乳腺癌的钙化更粗糙。

（2）**状癌：是男性乳腺癌中第二常见的亚型，男性的发病率是女性的两倍。一些研究表明，男性**状病变比例的增加可能是由于男性乳腺结构中以大导管为主。肿瘤通常发生在乳晕下区域，在X线检查中边缘可清楚或不清楚、毛刺状。钙化在显微镜下比在X线检查中更常见，但只发生在少数病例中。浸润性或原位**状病变常伴有囊肿或导管扩张，表现为囊实性病变。沿囊肿壁出现实性结节或**状突起是**状癌的特征。当表现似单纯性囊肿时应警惕，因为良性囊肿性疾病通常不会发生在男性身上。男性囊实性病变应进行活检。

（3）浸润性小叶癌：占男性乳腺癌所有病例的不到4%。因为男性乳腺通常没有终末导管小叶单位，发病率极低，然而，其发病率会随着雌激素暴露的增加而增加。在老年男性患者中表现为无痛肿块，与浸润性导管癌相比，浸润性小叶癌更大但级别更低，但总体生存率无显著差异。

（4）淋巴瘤：可为原发性或继发性，其中继发性更常见。大多数为非霍奇金B细胞淋巴瘤。在X线检查中，大多数乳腺淋巴瘤表现为界限分明或边缘不明显的乳腺内肿块，没有钙化。超声特征包括低回声或不均匀混合低至高回声肿块伴后方声影增强，其他超声特征包括多普勒图像上的高回声边缘和血管充血。MRI表现为肿块，DWI明显高信号，ADC值极低，对淋巴瘤有提示作用。乳腺内多发病变、其他部位淋巴结肿大可提示为继发性乳腺淋巴瘤。

（5）其他：其他可见的恶性肿瘤如肉瘤（脂肪肉瘤、隆突性皮肤纤维肉瘤、软骨肉瘤等）、转移瘤（如来源于黑色素瘤、肺癌、肉瘤等）等。


参考文献
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作者： 陈雨菲 、张仁知
来源：中国医科院肿瘤医院影像诊断科公众号
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