【艺语芳评】冠心病领域的两件大事情：阿司匹林和β阻滞剂地位双双下跌？

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近日，冠心病药物治疗领域有两件值得关注的事情：一是一项荟萃分析表明，冠心病患者长期抗血小板治疗中P2Y12抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）优于阿司匹林，有学者认为对于需要单种抗血小板药物长期治疗的冠心病患者，应该首选P2Y12抑制剂，而不是阿司匹林。另一件“大事情”是，刚刚颁布的2023年AHA/ACC慢性冠状动脉疾病患者管理指南中，明确缩小了β受体阻滞剂的应用范围，不再推荐过去1年内未发生心梗且不伴有LVEF≤50%的冠心病患者应用β受体阻滞剂治疗。

长期以来，阿司匹林与β受体阻滞剂一直被视为防治冠心病的核心策略，所以这两则消息一出，迅即引起了国内外学者的广泛关注。

先说说阿司匹林。

众所周知，长期以来，关于阿司匹林在心血管病一级预防中的作用一直充满争议。基于近年来新公布的研究结果，国内外相关指南均不同程度下调了对阿司匹林用于ASCVD一级预防的推荐力度。然而，长期以来，该药在ASCVD二级预防中的地位一直坚如磐石。对于确诊冠心病需要长期口服抗血小板药物的患者，阿司匹林是唯一一种受到1类推荐的药物。然而，新近发表的PANTHER协作组荟萃分析（如下图）却对此提出了质疑。

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PANTHER协作组荟萃分析共纳入7项随机化临床试验、包括24325例确诊冠心病的患者的数据（请注意，是 patient-level的数据，因而更具说服力），其中12178例患者服用P2Y12抑制剂（氯吡格雷占62%，替格瑞洛占38%），12147例患者服用阿司匹林。主要终点为由心血管死亡、心肌梗死、卒中组成的复合终点。结果表明，与阿司匹林单药治疗相比，单用P2Y12抑制剂治疗组患者在超过2年的平均随访期内主要终点事件发生率降低12%（P=0.012），其中心肌梗死发生率降低23%（P＜0.001）。两组间严重出血事件发生率相似，但P2Y12抑制剂组患者净不良事件风险降低11%（P=0.020）。结论认为，对于确诊冠心病需要长期应用单种抗血小板药物治疗的患者，P2Y12抑制剂与阿司匹林的整体安全性相似、但前者疗效优于后者。

这一荟萃分析结论显然对阿司匹林在冠心病二级预防中的地位形成了巨大挑战。近数十年来，国内外指南关于阿司匹林临床地位的推荐建议的主要依据多数基于上世纪70年代或80年代的临床研究结果。数十年过去了，关于冠心病的管理模式以及药物和非药物治疗措施已经发生了深刻改变，这一现状反过来进一步推动了冠心病治疗策略的转型。然而，仅此一项研究结论尚不足以为冠心病抗血小板策略的根本性调整提供充分依据，但本研究所见给我们提出了很值得深入思考与进一步探讨的线索。相信随着相关研究的不断积累，阿司匹林与P2Y12抑制剂之间的相互关系将会更加明确。在临床工作中，我们仍应以现行指南为依据，继续将阿司匹林作为冠心病患者抗血小板治疗的主要措施。在刚刚颁布的2023年AHA/ACC慢性冠心病管理指南中，仍旧延续了上版指南对阿司匹林的推荐意见[ In patients with CCD and no indication for oral  anticoagulant therapy, low-dose aspirin 81 mg  (75-100 mg) is recommended to reduce  atherosclerotic events，1类推荐，A级证据]。

其抗血小板治疗方案如下图：

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再说说关于β受体阻滞剂的问题。

刚刚颁布的2023年AHA/ACC慢性冠脉疾病指南对多项内容做了更新，包括降压、降胆固醇治疗策略、以及SGLT-2抑制剂与GLP-1受体激动剂的应用、继2021年ESC心血管病预防指南之后也对秋水仙碱给予了一定的推荐等。其中最值得关注的一个重要改变就是适度缩小了β受体阻滞剂的应用范围。

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大家知道，在此前的国内外相关指南性文件中，均对β受体阻滞剂在冠心病患者中的应用作了重要推荐。例如我国2018版稳定性冠心病指南推荐，只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定性冠心病患者的初始治疗药物。其他国际指南也大同小异。然而，近十余年来，国内外关于此类药物在低危冠心病患者中的应用一直存在争议。从较早的REACH注册研究（JAMA.2012; 308:1340)，到Bangalore等人发表的大型荟萃分析（Am J Med.2014; Dol:10.1016/j.amjmed. 2014.05.032），均对BB在冠心病治疗中的传统地位提出质疑。Andersson等人的研究也发现，新诊断的无心肌梗死病史的冠心病患者应用BB并不能明显获益（J Am Coll Cardiol. 2014;64:247）。CHARISMA事后分析结果同样提示，无心肌梗死病史的稳定性冠心病患者应用BB治疗不能获益（2014年9月30日在线发表于Circulation:Cardiovascular Quality and outcomes）。类似研究结论还有很多。基于多年以来不断积累的研究证据，2023版AHA/ACC指南明确反对既往无心梗病史、不存在LVEF≤50%、并且无其他适应症（例如心绞痛发作、未得到控制的高血压、心律失常）的慢性冠脉疾病患者应用β受体阻滞剂治疗（In patients with CCD without previous MI or LVEF ≤50%, the use of beta-blocker therapy is not beneficial in reducing MACE, in the absence of another primary indication for beta-block，3类推荐）。当然，对于存在心绞痛、高血压、心律失常的慢性冠脉疾病患者，或者合并射血分数减低心衰的患者，仍推荐应用此类药物。目前正在进行着数项相关临床试验，这些研究结束后将会进一步明确β受体阻滞剂在冠心病治疗中的地位。（如下图）

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作者：郭艺芳
来源：郭艺芳心前沿  公众号
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