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患者性别：男患者年龄：71主诉：头晕、头疼2年余，加重伴言语不清4小时现病史：患者2年前无明显诱因出现头晕、头疼，双侧头顶部呈戴帽感，伴恶心、呕吐，无发热，无视物旋转，无神志及精神障碍，患者家属为求明确诊断，送往我县人民医院行头颅CT示：“右侧腔隙性脑梗死”住院治疗10天，临床症状好转出院，院外持续口服药物(脑心通胶囊，阿司匹林肠溶片，血塞通胶囊)，病情基本稳定。4小时前上述症状再次发作，加重伴言语不清，流涎，无口歪眼斜，无恶心、呕吐症状。今日为求继续治疗，特来我院，门诊以“脑梗死”收入我科，发病来神志清，精神差，头晕，头疼，伴言语不清，饮食差，睡眠差，大小便正常，双下肢无水肿，体重无明显下降。既往史：即往患有“腔隙性脑梗死”病史2年，有“慢性胃炎”病史6年；有“丙型肝炎”病史2年；否认“冠心病、高血压、糖尿病”病史，否认“结核、伤寒”等传染病史，否认输血、献血史及中毒、药物过敏史。预防接种随社会进行。个人史：生长于原籍，无外地久居史，否认疫区、疫水接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好，无有害物质接触史。婚姻史：适龄结婚，夫妻关系和睦，配偶体健。家族史：父母已故，子女均体健，兄弟姐妹均体健，否认家族性遗传病史。 体格检查T:36.5℃ P:62次/分 R:18次/分 BP:mmHg神志清，精神差，发育正常，营养中等，表情痛苦，自主**，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄然及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，巩膜无黄然，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻翼无煽动，耳鼻无异常分泌物，双耳听力正常。口唇红，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈部软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及结节及肿大。胸廓对称无畸形，双肺听诊清音，双肺呼吸音略粗，听诊未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心界叩诊范围正常，心律62次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，平坦，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，约4次/分，二阴未查，脊柱及四肢无畸形，无压痛及叩击痛，各关节活动自如，双下肢与水肿。神经系统：生理反射存在，病理性反射未引出。辅助检查：鹿邑县人民医院头颅CT示：陈旧性右侧腔隙性脑梗死，左侧腔隙性脑梗死；颅内多普勒示：脑血管痉挛，脑血管供血不足。颈椎正侧位片：颈椎5-6椎体增生。肝功能：谷丙转氨酶：98.2U/L,谷草转氨酶：64.9U/L,HCV（+）。心电图示：窦性心律不齐，诊疗经过：1.完善相关检查。2.给予抗凝、抗血小板药物应用。3.给予活血化瘀、营养心脑肌细胞，改善循环药物应用。4.给予保护胃粘膜药物应用及其对症处理。临床诊断：1.右侧腔隙性脑梗死后遗症 2.冠心病 心律不齐 3.颈椎病 4.慢性胃炎 5.丙型肝炎诊断依据：1.患者，老年男性，以“头晕、头疼2年余，加重伴言语不清4小时”入院。2.患者症状及体征支持诊断，头晕、头疼，言语不清。3.辅助检查及头颅CT检查支持诊断。鉴别诊断：本病可与脑出血相鉴别，脑出血一般突发剧烈头痛，且伴有恶心、呕吐为喷射状，分析总结：根据患者症状及体征，头晕，头疼，伴言语不清，既往有类似发作史，以及相关辅助检查，初步诊断：1.右侧腔隙性脑梗死后遗症 2.冠心病 心律不齐 3.颈椎病 4.慢性胃炎 5.丙型肝炎。并嘱咐患者低盐低脂饮食，避免情绪激动，避免劳累。其他：
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发表于 2020-10-1 06:24
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