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[病例讨论] 【老王分享病例】男性17岁,咳嗽、咳痰、胸闷、气短2月。

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发表于 2018-1-4 20:18 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 ww2sxy520 于 2018-1-5 20:33 编辑

一般情况:男性,17岁,学生。
主诉:咳嗽、咳痰、胸闷、气短2月
现病史:患者2月前受凉后出现咳嗽,咳少量白色粘痰,无发热、寒战,自觉胸闷、气短,活动后胸闷、气短明显,无咯血、呕血,无泛酸、嗳气,无恶心、呕。
既往史:体健
查体:体温36.6°C,脉搏82/分,呼吸20/分,血压125/70mmHg,发育正常,营养一般,神志清楚,精神差,问答切题,查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳、鼻无异常分泌物,口唇甲床无紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大,颈软无抵抗,颈静脉无充盈,甲状腺不大,气管无偏移。双侧胸廓对称,胸骨无压痛,无胸壁静脉曲张,双肺叩呈清音,双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性落音。心前区无隆起心律齐,心律82/分,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹壁静脉无显露,腹肌软,全腹无压痛,无反跳痛,肝区及双肾区无叩击痛,肠鸣音4/分。双下肢无水肿

结核抗体阴性
ESR 42 CRP 78(均为国际通用单位)
目前患诊断考虑?进一步诊断治疗方案?

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