【典型病例】咳嗽2个月、伴流脓涕10天，加重伴发热3天 （转）..

k****1

【典型病例】咳嗽2个月、伴流脓涕10天，加重伴发热3天
原创 人卫儿科
典型病例

患儿，万某，男性，3岁6月；因“咳嗽2个月、伴流脓涕10天，加重伴发热3天”***就诊。
现病史：患儿近2个月咳嗽、单声咳嗽，有痰、量少、黏稠、多为黄白色，晨起为重。病程中偶有不规则发热，体温波动于38℃左右，时有鼻痒、打喷嚏。无盗汗、乏力，无咯血、喘息、气促、胸闷、胸痛、发绀等，无呕吐、进食后呛咳等。每次予抗感染治疗3～5天左右咳嗽、咳痰有减轻，但间隔不久又反复。近10天有流脓涕，近3天咳嗽、流涕加重伴发热、体温38℃，并伴打鼾***就诊。起病以来患儿精神尚可，食纳稍差，大、小便正常。当地已用阿奇霉素、易痰净等口服治疗。
既往史：无肺炎、麻疹等病史，无喘息发作史、异物吸入史及结核接触史。
个人史：G1P1，足月顺产，无产后窒息抢救史。
家族史：体温38.9℃，父母健康状况良好。否认家族性遗传性疾病。
体格检查：体温38℃，体重19kg，营养良好，神志清楚，精神反应良好，呼吸平稳，无皮疹，卡疤阳性，双肺呼吸音粗，无啰音，心、腹部无异常。
辅助检查：血常规：白细胞13.8 ×109/L，中性粒细胞百分比80.2%，淋巴细胞百分比12%，血小板200 ×109/L，CRP 48mg/L；血沉15mm/h；ASO、肝肾功能、心肌酶、IgE、肺炎支原体、肺炎衣原体、结核抗体均正常；经口呼出气一氧化氮 6PPb；胸片：肺纹理粗；鼻窦CT：副鼻窦炎、腺样体肥大；皮肤过敏原测定：屋尘螨、粉尘螨各（++）；脓涕培养无致病菌生长。
诊断：慢性咳嗽、上气道咳嗽综合征（副鼻窦炎、腺样体肥大）。
治疗：阿莫西林克拉维酸 0.75g 静滴 bid ；口服桉柠蒎肠溶软胶囊0.12g tid；氯雷他定片5mg qn及孟鲁司特钠片4mg qn；糠酸莫米松鼻喷剂每侧鼻孔1喷（每喷为50μg），qd。生理盐水鼻腔冲洗 qd。
三天后复诊，体温正常，脓涕消失、咳嗽明显好转；化验血常规、CRP及血沉正常。继续使用桉柠蒎肠溶软胶囊、氯雷他定片及孟鲁司特钠片口服；糠酸莫米松鼻喷剂喷鼻。改阿莫西林克拉维酸钾156.25mg tid口服。

解析

上气道咳嗽综合征（UACS）是指各种鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大、慢性咽喉炎、腭扁桃体炎等上呼吸道疾病引起的以咳嗽为主要表现的临床综合征。在2012年《构成比研究》中显示，UACS是慢性咳嗽的第二位病因，占24.71%。
UACS引起慢性咳嗽的机制尚不完全清楚，有研究认为主要有以下3种机制。

01
鼻后滴漏学说

是指鼻腔和鼻窦的分泌物流到咽喉部，使咽喉部或者下气道的咳嗽中枢传入神经受到理化**，引起咳嗽的发生。2006年前UACS的诊断名称是鼻后滴漏(流)综合征。
02
气道炎症学说


新近的研究显示，慢性咳嗽常伴有下气道炎症，UACS致咳嗽的机制可能系下气道释放炎性介质激活咳嗽感受器后引起。


03
感觉神经敏感性增高学说


活化的鼻神经可增加咳嗽高敏性，外界**鼻黏膜产生组胺等炎性介质，组胺激活鼻感觉神经和三叉神经的分支鼻睫神经，信号通过迷走神经上达咳嗽中枢。20世纪90年代，有学者提出了喉部高反应性的概念，也称为喉部激惹，表现为组胺激发中声门吸气中断并内收，吸气气流量下降，反应的指标为最大吸入性中段气流量(MIF50)的下降。认为病人咽喉部敏感性增加，较对照组在接受相同量**后更容易引起咳嗽的发生。也有学者提出咳嗽高敏感性综合征的概念，之后又有学者提出了感受器高反应性的概念，这两个概念的本质是相同的，均指慢性咳嗽病人气道感受器神经元反应性增高。感受器神经元的高敏性使得低剂量的**亦可引起咳嗽的发生，这其中辣椒素受体1参与其中，表达上调，给予辣椒素受体1抑制剂可降低感受器高反应性及咳嗽敏感性。
本例病人有2个月的慢性咳嗽病史，在病史、体检、辅助检查等方面均支持“慢性咳嗽、上呼吸道咳嗽综合征（副鼻窦炎、腺样体肥大）”的诊断。在2个月病程中，可能有过敏性鼻炎的存在，但未进行系统的治疗，目前有发热、脓涕，考虑出现了“急性鼻窦炎”。在治疗上应用鼻腔冲洗和口服有黏液溶解性祛痰药作用的桉柠蒎肠溶软胶囊，以利脓涕的排除。在UACS的治疗方面要兼顾治标和治本。第二代抗组胺药，如西替利嗪、氯雷他定，可明显缓解流涕、喷嚏、鼻痒等症状，是主要的治标药物，鼻用糖皮质激素及白三烯受体拮抗剂则是治本的关键药物。由于鼻窦炎常常由肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等细菌感染引起，在临床上可以选择阿莫西林克拉维酸治疗，而且需要2～4周的足疗程治疗