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本帖最后由 anne医生 于 2018-1-7 13:44 编辑
一般情况:患儿,男,3月。
主 诉:发热伴咳嗽4-5天,加重2天。
现病史:患儿于4-5天前始无明显诱因出现发热,波动在37.8℃左右,热峰达38.7℃左右,伴咳嗽,为阵发性,为连续性干咳,偶有喉中痰鸣,无喘息,无喘憋、青紫、呼吸困难,无声音嘶哑,无发热,2017-12-21去市妇女儿童医院就诊,给予查血结果;WBC;10.95×10?/L 肌酸激酶;164u/L 肌酸激酶同工酶;25u/L,诊断为“肺炎”,给予输液治疗2天,效果不佳(具体不详),2天前咳嗽渐加重,睡眠差,今来我院就诊,门诊以"小儿肺炎"收入院。自发病以来,患儿吃奶可,偶有呛奶,睡眠差,大小便正常。
既往史:既往因“新生儿黄疸”住院治疗,痊愈出院。无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史,无外伤、手术史,无输血史,无食物药物过敏史,按计划接种卡介苗、乙肝疫苗。
个人史:患儿系第2胎,第2产,足月顺产,出生情况良好,出生体重3.2kg,,生后母乳喂养,现营养、智力、发育与健康同龄儿相似。患儿居住条件及经济条件一般。
家 族 史:父母身体健康,非近亲婚配,家族中无遗传病史及传染病史。母孕期体健,无妊娠合并症。
体格检查:T 36.8℃ P 100次/分 R40次/分 Wt6.0Kg 男性患儿,神志清,反应可,发育正常,营养好,呼吸急促,三凹征阳性,浅表淋巴结未触及肿大,头颅大小正常,无畸形,毛发分布均匀,前囟平坦,张力不高。眼睑无下垂、浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无异常及分泌物。鼻外观正常,鼻翼无煽动。口唇红润,咽部充血,未见疱疹、溃疡。颈软,无抵抗感,气管居中,甲状腺无肿大,无颈静脉怒张。胸廓对称,无畸形。双侧呼吸运动对称,两侧语颤正常,无胸膜摩擦感,双肺叩诊清音,听诊呼吸音粗,可闻及干湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第4肋间锁骨中线上,无弥散,心前区无震颤,心界叩诊正常,心律120次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆,两侧对称,未见胃肠蠕动波,腹软,肝脾肋下未触及肿大,肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如,各关节无红肿。肱二头肌反射正常,腱反射、踝反射正常,双侧克氏征阴性,巴彬斯基征阴性。
辅助检查:血常规+CRP: WBC:10.95×10^9/L,L:49.70%,N:33.30%,PLT:394×10^9/L,Hb:96g/L;CRP:7.6mg/l 肌酸激酶;164u/L 肌酸激酶同工酶;25u/L。 胸片 双肺炎性
住院经过:入院后给予抗感染、止咳化痰及雾化吸入等综合治疗,患儿发热一度减轻,但咳嗽症状未缓解,伴喘息,上午重下午轻。入院第5天复又出现发热,体温最高达40°C,精神萎靡不振,大便略稀,小便未见异常。查血以辅助临床诊疗,结果;呼吸道合胞病毒IgM:阴性,肺炎支原体抗体IgM:阴性,柯萨奇病毒IgM:阴性,腺病毒IgM:阴性,肺炎衣原体抗体IgM:阴性,超敏C-反应蛋白:<0.50mg/l,降钙素原测定[血PCT]:0.118ng/mL,白细胞计数:9.5010^9/L,红细胞计数:3.9210^12/L,血红蛋白:101g/L,血小板计数:322.0010^9/L,淋巴细胞比率:7.00%,中性粒细胞比率:83.80%,病情不稳定,继续治疗观察。
问题讨论:
1.根据上述信息可作出何种初步诊断?患儿病程中的发热为何因?
2.还需进行哪些检查?应与哪些疾病鉴别?
3.后续治疗是什么?
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