特发性震颤诊治

踏**牛

特发性震颤（ET）是临床最常见的运动障碍性疾病，发病率约为5%，老年人群可升至20%；临床主要表现为姿势性或动作性震颤，部分可见头部或声音震颤。

既往研究显示，特发性震颤是一种功能性疾病，仅表现为震颤这一运动症状，被认为是一种进展缓慢、症状单一、良性运动障碍性疾病。然而，越来越多的研究显示，特发性震颤是一种累及多系统的疾病，包括运动症状如意向性震颤和共济失调，以及非运动症状（NMS）如认知功能障碍、情感障碍和听力下降等。

此外，特发性震颤并非呈良性病程，Louis等的流行病学调查研究显示，特发性震颤患者病死率增加45%；Benito-León等对年龄≥65岁的特发性震颤患者随访3.30年发现其进展为帕金森病（PD）的概率增加4倍。

本文拟就近年来特发性震颤病理学研究和发病机制、临床表现、影像学特点及治疗进展进行概述。

临床表现

特发性震颤的核心运动症状是上肢远端姿势性或动作性震颤，伴头部、口面部或声音震颤。流行病学调查研究显示，95%以上患者可累及上肢，其他部位依次为头部（30%以上）、声音（20%以上）、舌（20%）、面部和（或）下颌（10%）、下肢（10%）和躯干（5%）。

随着病程的延长，临床症状逐渐加重，至晚期可出现意向性震颤；部分表现为瞬目反射延迟或缺失；即使步态正常，仍可出现直线行走不稳。

特发性震颤患者还表现出多种非运动症状，包括认知功能障碍、情感障碍和听力下降等，此外，还可以出现轻度认知损害（MCI）：

➤ 2001年，Gasparini等发现，特发性震颤患者存在认知功能障碍，威斯康辛卡片分类测验（WCST）显示，与帕金森病患者一样，特发性震颤患者存在显著注意力和概念思维的任务能力下降，提示二者可能存在共同的多巴胺能通路障碍； ➤ Lombardi等发现，特发性震颤患者认知功能障碍主要表现为词语流畅性、命名、情绪、语言记忆和工作记忆障碍； ➤ Sinoff和Badarny的前瞻性研究显示，约69.23%特发性震颤患者（36/52）伴轻度认知损害，余16例中4例2年内进展为轻度认知损害，年发病率为12.50%，高于一般人群的5%； ➤ Benito-León等基于人群的横断面研究显示，273例特发性震颤患者中31例（11.36%）并发痴呆，而正常对照者仅为6.03%（204/3382）； ➤ Gerwig等认为，65岁以上的特发性震颤患者痴呆发生率较正常对照者增加70%； ➤ Bermejo-Pareja等进行的随访3.20年的前瞻性研究显示，约7.77%特发性震颤患者（16/206）进展为痴呆，而正常对照者仅为3.93%（145/3685），其中65岁以上患者痴呆发生率是正常对照者的2倍（RR=1.980，95%CI：1.140-3.450；P=0.010）； ➤ Thawani等的横断面研究显示，25%（31/124）特发性震颤患者出现痴呆，而正常对照者仅为9.16%（198/2161）。

情感障碍在特发性震颤患者中亦较为常见：

➤ Lombardi等评价特发性震颤患者抑郁症状，结果显示，与帕金森病患者相比，特发性震颤患者抑郁症状发生率更高； ➤ Sinoff和Badarny的研究显示，25%特发性震颤患者（13/52）伴焦虑症状，17.31%（9/52）伴抑郁症状； ➤ Louis等进行的基于人群的前瞻性横断面研究显示，约43.83%特发性震颤患者（103/235）存在抑郁症状、正常对照者仅为25.86%（1137/4379），特发性震颤伴抑郁症状患者服用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）是正常对照者的3倍，随访3年后新诊断78例特发性震颤患者，其中29例存在抑郁症状，提示抑郁症状与新发特发性震颤有关。特发性震颤患者还表现出听力下降； ➤ Ondo等发现，特发性震颤患者听力下降较正常对照者和帕金森病患者严重，听力下降程度与男性、高龄、震颤严重程度相关； ➤ Benito-León等的基于人群的研究显示，约38.71%特发性震颤患者（96/248）存在听力下降，而正常对照者仅为29.36%（1371/4669）。

影像学特点

特发性震颤的影像学无明显异常，近年来影像学研究取得较大进展，主要采用基于体素的形态学分析（VBM），多项研究显示，特发性震颤患者存在广泛性灰质和白质萎缩。

➤ Benito-León等发现，与正常对照者相比，特发性震颤患者存在广泛性白质（右侧小脑、左侧髓质、右侧顶叶、右侧边缘系统）和灰质（双侧小脑、双侧顶叶、右侧额叶、右侧岛叶）改变； ➤ Lin等比较10例特发性震颤患者与10例帕金森病患者和13例正常对照者脑体积，结果显示，与正常对照者相比，特发性震颤患者尾状核体部、颞极中央、岛叶、楔前叶、颞上回体积缩小，而颞中回和中央前回灰质体积增大； ➤ 与帕金森病患者相比，特发性震颤患者丘脑和颞中回体积缩小，而额中回、颞中回、小脑后叶和岛叶灰质体积增大； ➤ Quattrone等的研究显示，与正常对照者相比，同时累及头部和手部的特发性震颤患者存在明显的小脑蚓部萎缩。 ➤ Louis等进行的磁共振波谱（MRS）研究显示，与对照组相比，特发性震颤组患者小脑皮质N-乙酰天冬氨酸（NAA）/肌酸（Cr）比值下降，且与上肢震颤程度呈负相关关系； ➤ Pagan等的研究显示，特发性震颤患者双侧小脑半球NAA/Cr和NAA/胆碱（Cho）比值明显下降，上述研究均证实特发性震颤可以累及小脑。 ➤ Cerasa等和Passamonti等采用fMRI研究特发性震颤患者语言工作记忆的神经生理学机制，结果显示，高负荷工作记忆试验存在异常强化的小脑反应，小脑之间功能联系、执行控制通路和脑默认网络（DMN）改变； ➤ 与对照组相比，特发性震颤组患者进行Stroop色词测验（SCWT）时前额叶背外侧皮质和顶下小叶皮质存在异常强化的小脑反应。

治疗

特发性震颤的治疗取决于震颤的严重程度、震颤致持续功能障碍、患者提高生活质量的要求。

根据美国神经病学学会（AAN）2011年公布的特发性震颤治疗指南，特发性震颤的治疗分为药物治疗和外科手术，其中，药物治疗分为三线，一线药物为**、扑米酮，二线药物为***、阿替洛尔、加巴喷丁、索他洛尔和托吡酯，三线药物为氯氮平、纳多洛尔和尼莫地平。

对于难治性肢体、头部和声音震颤，可肌肉注射A型肉毒毒素。Hertegard等报告15例以声音震颤为主的特发性震颤患者，于甲杓肌、环甲肌或甲状舌骨肌注射A型肉毒毒素，10/15例患者主观感觉症状好转。近期研究显示，以声音震颤为主的特发性震颤患者肌肉注射A型肉毒毒素后震颤幅度明显好转。

药物反应欠佳的难治性患者，丘脑毁损术和脑深部电**术可用于肢体震颤。脑深部电**术于1997年通过美国食品与药品管理局（FDA）批准用于治疗特发性震颤，常见**部位是丘脑腹外侧核和下丘脑。

Schuurman等的研究显示，丘脑毁损术与脑深部电**术效果相当，但后者不良反应较轻微。Baizabal-Carvallo等对脑深部电**术后至少随访8年的13例特发性震颤患者进行研究，结果显示，Fahn-Tolosa-Marin震颤评价量表（FTMTRS）评分减少，常见不良反应为构音障碍和平衡障碍。

小结

综上所述，特发性震颤是一组临床综合征而非单一疾病，越来越多的研究开始关注其非运动症状，包括认知功能障碍、情绪障碍和听力下降等。随着神经影像学技术的发展和医学研究的深入，对特发性震颤非运动症状、病理生理学机制和治疗的研究必将日益深入。

来源：中国现代神经疾病

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