【元旦病例】学龄前儿童，反复高热、头痛、肝功轻度异常（总结）

a****生

一般情况：患儿，女，5岁。
主诉：发热、头痛4-5天。
    现病史：患儿于4-5天前无明显诱因出现发热，体温39℃左右，偶有咳嗽，头痛，无抽搐，无咳痰，无呕吐，无腹泻，口服"小儿退热药（具体不详）"，体温降而复升，2天前曾***门诊就诊，查血常规+CRP+PCT示“WBC8.9X109/L,N76.4%,L11.9%,Hb135g/L,PLT176X109/L;CRP1.72mg/l;PCT0.075ng/ml",按“上呼吸道感染”对症处理，体温反复不退，最高达40°C,伴畏寒、寒颤、头痛，精神不振，食欲差，无咳嗽，无抽搐发作，今为进一步治疗来我院就诊，完善检查后，门诊以 "急性上呼吸道感染，支原体感染"收入院。患儿自发病以来，精神不振，食欲差，大小便正常。
    既往史：既往身体健康，无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史，无外伤、手术史，无输血史，无药物、食物过敏史，按计划接种卡介苗、乙肝疫苗，脊髓灰质炎疫苗，百白破疫苗等。
    个人史：患儿系第1胎第1产，足月顺产，出生情况良好，无窒息抢救史，生长发育顺序正常，营养、发育、智力同健康同龄儿。患儿居住条件及经济条件一般。
    家族史：父母均健康，非近亲婚配，否认家族中遗传病史及传染病史，其母孕期体健，无妊娠合并症。
    入院体检：T38.4℃   P126次／分   R 20次／分   Wt22.5Kg   发育正常、营养好，神志清，精神不振，自主**，查体不合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，有光泽，眼睑无下垂，眼窝无凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。口唇红润，口腔黏膜光滑，无疱疹、溃疡，咽部充血，无疱疹、溃疡。双侧扁桃体II°大，轻度充血，无脓栓，颈软，无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，无吸气三凹征，两侧语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律126次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，未触及包块，叩诊鼓音，肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。肱二头肌反射正常，腱反射、踝反射正常，双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征阴性。
     辅助检查： 血常规+CRP+肺炎支原体抗体+EB病毒抗体：WBC：7.10×10^9／L，L：15.90%，N：71.30%，PLT：127×10^9／L，Hb：134g/L；CRP:4.81mg/l，肺炎支原体抗体：弱阳性。肝功：AST80U/L,肾功及尿常规（-）。
    初步诊断：1.急性上呼吸道感染； 2.支原体感染   
住院经过：入院后给予抗感染、对症支持治疗，体温仍反复不退，最高达40°C，入院第3天查房发现：患儿咽部充血明显，双侧扁桃体II°肿大，右侧可见白色膜状物，心肺腹（-）。


讨论以下问题：
1.本例可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？
2.明确诊断还需做哪些辅助检查？
3.下一步如何治疗？

别**料

1.本例可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？
急性化脓性扁桃体炎
注意与川崎病、传染性单核细胞增多症鉴别
2.明确诊断还需做哪些辅助检查？
查EBV抗体、做心脏超声
3.下一步如何治疗？
保肝
抗病毒可用更昔洛韦

a****g

化脓性扁桃腺炎、毒血症。应除外支气管肺炎、病毒性脑炎、传染性单核细胞增多症、川畸病？拍胸片、嗜异性凝集试验、异型淋巴细胞、EBV、必要时头颅MRI、腰穿等。调整抗生素、加抗病毒药、短期应用激素、对症支持治疗。

j****7

学习了！！！！

a****生

临床分析：
一、病例特点：
1.学龄前儿童，发热、头痛为主诉，急性起病。
2.主要症状：发热伴畏寒、寒颤，轻度咳嗽。
3.重要体征：咽充血、扁桃体肿大、无脓栓——咽充血明显，扁桃体肿大、右侧可见白色膜状物。
4.查血2次，白细胞总数都不高，血CRP及PCT无异常，肺炎支原体抗体：弱阳性。肝功：AST80U/L,肾功及尿常规（-）。
5.既往史、个人史及家族史无特殊。
6.入院后抗感染治疗，疗效差。
二、临床分析：
根据上述特点，临床考虑以下疾病：
1.化脓性扁桃体炎：本例有发热、头痛、畏寒、寒颤及扁桃体肿大史，后期发现右侧扁桃体有白膜覆盖，首先考虑化脓性扁桃体炎可能。但仔细分析，本例似乎与化脓性扁桃体炎有差异：①肿大的扁桃体上面没有黄白色脓点或脓苔，后期形成的白色假膜，还见于其它疾病；②血常规检查白细胞及中性粒细胞计数无明显增高。血PCT及C反应蛋白无增高；③入院后给予抗感染、对症支持治疗，体温仍反复不退，最高达40°C，除考虑所选抗生素因素未控制感染外，也不排除非细菌感染所致。
2.咽白喉 由白喉杆菌引起的急性传染病，以咽部黏膜形成灰白色假膜及白喉外毒素所致的全身毒血症为主要特征。轻症患者发病较缓，多为低热，体温38℃左右，咽痛较轻。重症患者起病急，咽痛剧烈，可出现高热、烦躁、呼吸急促、发绀及循环衰竭等症。本例后期有一侧假膜形成，但咽痛不明显，虽有高热，无烦躁、呼吸急促、发绀及循环衰竭等症，暂不考虑。有条件者鼻、咽等咽拭子涂片及培养可找到白喉杆菌，有助于诊断。
3.川崎病：儿科发热五天以上，抗感染治疗效差者，即使临床症状与体征不典型，也要考虑川崎病可能。本例有发热及其中毒症状，肝功轻度受损，这在川崎病患者中并非少见。但患者黏膜损害不明显，无淋巴结肿大及一过性皮疹等表现，查血小板不高，CRP也不高，似可排除，对于不典型川崎病患者，动态观察临床过程，早期给予心脏冠脉彩超有助于发现诊断线索。
4.肺炎支原体感染：除发热外，咳嗽症状比较明显，本例除发热外，与支原体感染后症状不符，虽然查肺炎支原体抗体弱阳性，不考虑近期感染。
5.传染性单核细胞增多症：传染性单核细胞增多症是一种散发性的急性感染性疾病，病原体是EB病毒，发病机制没完明了。临床表现多样化，发病率逐渐增加！本例的发病过程与其类似，特别是后期咽部有假膜形成，虽无淋巴结肿大和一过性皮疹所见，不能排除非典型患者，下一步需查EB病毒抗体，协助诊断。

a****生

病例反馈
患儿入院后因考虑**可能性不排除，进一步查血EB病毒IgM抗体，结果阳性。入院第4天早查房时发现患儿右侧颈部淋巴结肿大，压痛。临床诊断：传染性单核细胞增多症继发急性扁桃体炎、右侧淋巴结炎、肝功损害。

a****生

知识拓展：
    传染性单核细胞增多症(infectious mono-nucleosis,IM)IM的临床三联征为发热、咽峡炎和淋巴结大,实验室检查为外周血淋巴细胞计数和异型淋巴细胞比例均增高，是其诊断线索，如果有EB病毒感染证据，则可确诊。
一、诊断：
　　1.诊断依据 ①临床有发热、咽峡炎、淋巴结肿大、肝脾大、肝功能异常、皮疹等多脏器损害特征，年龄越小，临床表现越复杂。②外周血淋巴细胞数增多(>0.50)，异型淋巴细胞数多(>0.10～0.20)。③血清嗜异凝集反应经豚鼠肾吸附后仍阳性(抗体滴度40)。④EB病毒抗体阳性，抗VCA-IgM阳性是确诊急性IM的重要指标。⑤除外传染性单核细胞增多综合征。
　　2.鉴别诊断：
　　①急性链球菌感染性咽扁桃体炎，渗出物呈黄白色，淋巴结肿大仅限于颈部，咽拭子涂片可见脓细胞，血象中性粒细胞增多，对青霉素疗效良好，可以鉴别。
　　②以淋巴结、肝、脾大为主要表现者要与白血病、霍奇金淋巴瘤及其他淋巴增殖性疾病鉴别。通过骨髓检查，淋巴结活检可证实诊断。
　　③以神经系统症状为主要表现者要与病毒性脑炎等鉴别，通过仔细的临床观察，血细胞检查及血清学试验与之鉴别。
　　④传染性单核细胞增多综合征：由各种感染性病毒(巨细胞病毒、肝炎病毒等)、药物过敏等引起临床上与**表现相似的一组综合征，但其血清嗜异凝集抗体及EBV抗体阴性可鉴别。        ⑤此外本病还需与心肌炎、风疹、病毒性脑炎等相鉴别。
二、治疗

    本病的治疗为对症性，疾病大多能自愈，急性期特别是并发肝炎时应卧床休息，如出现黄疸可按病毒性肝炎处理原则治疗，抗生素对本病无效，仅在咽部，扁桃体继发细菌感染时可加选用，一般以采用青霉素类抗生素，疗程7～10天。有认为甲硝唑及克林霉素对本病咽峡炎症可能有助，提示合并厌氧菌感染的可能。

     大剂量丙种球蛋白静注可用于重症IM患者，尤其低丙种球蛋白血症者，剂量400mg/（kg·d）.静脉滴注，连用2～3天。

     肾上腺皮质激素适应证如下：①咽部和喉部有严重病变水肿的；②有深度黄疸的；③高热持续不退的；④伴有血小板减少性紫癜或溶血性贫血的；⑤有心肌炎、心包炎并发症的；⑥有中枢神经并发症的。**2mg/（kg·d）口服，危重者可静脉滴注氢化可的松或**，疗程5～7d。对咽部及喉头有严重病变或水肿者有应用指征，可使炎症迅速消退，及时应用尚可避免气管切开，激素也可应用于有中枢神经系统并发症，血小板减少性紫癜，溶血性贫血，心肌炎，心包炎等。可采用短程糖皮质激素静脉注射。如甲基强的松龙1mg/（kg·d）分次静滴，好转后改用强的松1～2mg/（kg·d）口服，用药5～7天，有一定效果。

      对脾肿大的患者注意避免剧烈运动，以免脾破裂，一旦发生脾破裂即行紧急作脾切除术。

      阿昔洛韦及其衍生物在体外试验中有拮抗EB病毒的作用，但此类药物不必常规地应用于一般的传染性单核细胞增多症患者。有报道用阿昔洛书（acyclovir.ACV）30mg/（kg·d）或更昔洛韦（ganciclovir）静滴，加糖皮质激素对重症IM有明显疗效。亦有认为，上述二种抗病毒制剂并不能缩短IM的临床过程，及改善预后，且有轻度肾毒性，故仅用于重症患者。

      中医中药主要清热解毒，按中医辨证施治。

（根据网络内容综合整理）

郭*涛

谢谢了 临床常见到此类情况的，谢谢详细的检查和分析