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本帖最后由 anne医生 于 2017-12-26 06:38 编辑
一般情况:患儿,男,11月
主诉:咳嗽3天,发热半天。
现病史:患儿于3天前开始无明显诱因出现咳嗽、喘息,呈阵发性非痉挛性,有痰,无呼吸困难,病后,在当地按“急性支气管炎”治疗,咳嗽症状不见缓解,于今日出现发热,体温在38.5℃左右,无恶心呕吐,无腹泻,因院外治疗效差,为进一步治疗,于今日转来我院就诊,完善检查收入院治疗。患儿自发病以来,精神不佳,睡眠及饮食差,大小便未见明显异常。
既往史:既往身体健康。无肝炎、结核等传染病史接触史,按计划接种疫苗。无手术、输血及外伤史,无食物及药物过敏史。
个人史:G2P2,足月顺产,生时哭声响亮,无青紫及窒息。营养发育同正常健康同龄儿。患儿居住条件及经济条件一般。
家族史:父母身体健康,非近亲婚配。家族中无遗传病和传染病史。母孕期健康。
体格检查:T 38.5℃ P122 次/分 R25次/分 Wt12.5Kg 神志清,精神不振,发育正常,营养好,查体欠合作。双眼球转动灵活,呼吸平稳,鼻翼无扇动,口周无紫绀。全身皮肤粘膜未见皮疹、黄染及出血点,皮肤弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常,无畸形。头发分布均匀,有光泽。眼睑无下垂、浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射及调节反射正常。鼻腔通气可,未见分泌物。耳廓无畸形,外耳道无异常及分泌物。口唇红润,口周未见疱疹,咽部充血,双扁桃体无肿大。颈无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,无颈静脉怒张。胸廓对称,无畸形。双侧呼吸运动对称,吸气三凹征阴性。无胸膜摩擦感,叩诊清音,双肺呼吸音粗,可闻及干湿啰音。心、腹(-)。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如,腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常,双侧巴氏征阴性,克氏征阴性,布氏征阴性。
辅助检查: 血常规+CRP+肺炎支原体抗体 WBC:24.02×10^9/L,N;38.8%,L:55.0%.PLT316×10^9/L;CRP3.53mg/dl.肺炎支原体抗体 阴性; 胸部正位片 右肺上野可见斑片状密度增高影,边缘模糊。
讨论:本例的诊断与治疗。
活动链接:发病例,获好奖——元旦病例征集活动
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