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本帖最后由 anne医生 于 2017-11-21 09:05 编辑
一般情况: 患儿,女,1岁。
主诉:吐泻伴发热2天。
现病史:患儿于2天前始无诱因出现恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,吐呈非喷射状,稀水样便,色黄,无脓血,无里急后重感,伴发热,最高体温达40℃,无咳嗽及惊厥,在外给予口服和肌注药物治疗(具体药物不详),呕吐有所减轻,因体温仍不退,腹泻不缓解,急来诊。自发病以来小便量减少。
既往史:既往健康,未患过麻疹、百日咳、猩红热、肝炎等传染病,无传染病接触史。无外伤及手术史。无输血及药物过敏史。预防接种随当地。
个人史:患儿为第一胎第一产,足月顺产,新法接生,出生时哭声响亮,无青紫,未发生窒息。生长发育均同同龄儿童。
家族史:父母身体均健康,非近亲婚配。无遗传病史。其母孕期健康。患儿居住条件及经济条件一般。
入院查体:T 39.3℃ P132次/分 R30 次/分 BP未测 体重10.5kg 急性病容,发育、营养一般,神志清楚,精神不振,自主**,查体欠合作。皮肤黏膜干燥,无黄染,未见皮下出血、皮疹及紫斑。皮肤弹性差,浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常,毛发分布均匀。眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔正常大小,等大形圆,对光反应存在。鼻通气良好,未见分泌物。双侧耳廓无畸形,外耳道未见异常及分泌物。口唇干燥,呈樱红色,未见疱疹及溃疡。无龋牙。咽部无充血,扁桃体无肿大,悬雍垂居中。颈部对称,软,胸廓对称,无畸形。两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心前区无震颤,心律132次/分,心音有力,心律规整,各瓣膜未及杂音。腹稍膨隆,未触及包块,无压痛及反跳痛,腹水征(-)。肝脾肋下未触及。肠鸣音活跃。外生殖器、**无畸形。余(-)。
辅助检查: 血常规+hs-CRP+PCT: 超敏C-反应蛋白:8.31mg/l,降钙素原测定[血PCT]:1.11ng/mL,白细胞计数:10.2x10^9/L,血红蛋白:122g/L,平均血红蛋白含量:24.30pg,平均血红蛋白浓度:296.00g/L,血小板计数:278.0x10^9/L,淋巴细胞比率:13.80%,中性粒细胞比率:75.00%。 粪便常规:水样蛋花汤样便。镜检:轮状病毒抗原:阴性;RBC+,WBC++,隐血试验:+,脂肪球+++,余(-)。
请讨论: 本例的诊断与治疗。
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