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[病例讨论] 高热、呕吐、水样蛋花汤样便(有更新,欢迎继续讨论!)

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发表于 2017-11-16 10:20 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 anne医生 于 2017-11-21 09:05 编辑

    一般情况: 患儿,女,1岁。
    主诉:吐泻伴发热2天。
    现病史:患儿于2天前始无诱因出现恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,吐呈非喷射状,稀水样便,色黄,无脓血,无里急后重感,伴发热,最高体温达40℃,无咳嗽及惊厥,在外给予口服和肌注药物治疗(具体药物不详),呕吐有所减轻,因体温仍不退,腹泻不缓解,急来诊。自发病以来小便量减少。
    既往史:既往健康,未患过麻疹百日咳猩红热肝炎等传染病,无传染病接触史。无外伤及手术史。无输血及药物过敏史。预防接种随当地。
    个人史:患儿为第一胎第一产,足月顺产,新法接生,出生时哭声响亮,无青紫,未发生窒息。生长发育均同同龄儿童。
    家族史:父母身体均健康,非近亲婚配。无遗传病史。其母孕期健康。患儿居住条件及经济条件一般。
    入院查体:T 39.3℃    P132次/分    R30 次/分    BP未测    体重10.5kg  急性病容,发育、营养一般,神志清楚,精神不振,自主**,查体欠合作。皮肤黏膜干燥,无黄染,未见皮下出血、皮疹及紫斑。皮肤弹性差,浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常,毛发分布均匀。眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔正常大小,等大形圆,对光反应存在。鼻通气良好,未见分泌物。双侧耳廓无畸形,外耳道未见异常及分泌物。口唇干燥,呈樱红色,未见疱疹及溃疡。无龋牙。咽部无充血,扁桃体无肿大,悬雍垂居中。颈部对称,软,胸廓对称,无畸形。两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心前区无震颤,心律132次/分,心音有力,心律规整,各瓣膜未及杂音。腹稍膨隆,未触及包块,无压痛及反跳痛,腹水征(-)。肝脾肋下未触及。肠鸣音活跃。外生殖器、**无畸形。余(-)。
     辅助检查: 血常规+hs-CRP+PCT:   超敏C-反应蛋白:8.31mg/l,降钙素原测定[血PCT]:1.11ng/mL,白细胞计数:10.2x10^9/L,血红蛋白:122g/L,平均血红蛋白含量:24.30pg,平均血红蛋白浓度:296.00g/L,血小板计数:278.0x10^9/L,淋巴细胞比率:13.80%,中性粒细胞比率:75.00%。  粪便常规:水样蛋花汤样便。镜检:轮状病毒抗原:阴性;RBC+,WBC++,隐血试验:+,脂肪球+++,余(-)。

    请讨论:  本例的诊断与治疗。

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发表于 2017-11-16 12:43 | 显示全部楼层
本例的诊断
婴儿腹泻病(轮状病毒肠炎待除外)
中度脱水
代谢性酸中毒
治疗:
有条件查血气分析
中度脱水伴呕吐需要静脉补液,目前状态差可以先扩容后按1/3张补液同时补钾
呕吐缓解可以口服补液盐、补锌
继续原有喂养方式,辅助少脂肪;如果检查出轮状病毒且腹泻不好转可以改为低或无乳糖奶粉。

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发表于 2017-11-17 08:17 | 显示全部楼层
镜检:轮状病毒抗原:阴性;RBC+,WBC++,隐血试验:+,脂肪球+++,余(-)。

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发表于 2017-11-17 17:59 | 显示全部楼层
中度脱水
代谢性酸中毒

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发表于 2017-11-17 22:00 | 显示全部楼层
饮食寒凉或感受寒冷所致,盐酸庆大霉素注射液口服2毫升,注意多观察,不要将玻璃渣与药同服。避免造成二次伤害、

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发表于 2017-11-19 08:51 | 显示全部楼层
急性胃肠炎。排外食物中毒。

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发表于 2017-11-19 14:21 | 显示全部楼层
考虑病毒性腹泻,多饮水。及对症治疗。

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发表于 2017-11-21 08:47 | 显示全部楼层
病例反馈
入院后完善检查,初步诊断:小儿肠炎伴中度脱水酸中毒。给予抗感染、输液就诊脱水、酸中毒,对症支持治疗。入院后患儿体温不稳定,连续发热3天后,逐渐下降后未再发热,腹泻明显减轻,5天后复查血常规+CRP+PCT恢复正常,出院。出院诊断:1.小儿肠炎伴中度脱水、酸中毒,2.脓毒症
发表于 2017-11-21 09:04 | 显示全部楼层
本帖最后由 anne医生 于 2017-11-21 09:05 编辑


本例临床表现酷似轮状病毒性肠炎(秋季腹泻),但大便轮状病毒抗原检测阴性。血象不很高,但CRP及PCT升高,符合小儿肠炎合并脓毒症的条件。限于医院条件,具体病因未能明确。本例有一个谜团百思不得其解:患儿呈水样、蛋花汤样便,其内不含脓血,镜检所见“RBC+,WBC++,隐血试验:+,脂肪球+++”似乎符合秋季腹泻的特点,然而降钙素原及C反应蛋白的升高,似乎又不支持病毒感染。回顾本例的病程似乎与秋季腹泻也略有不同,患儿虽排水样蛋花汤样便,其排泄量与轮状病毒性肠炎要少,性状上含水量也少,但中毒症状较重,高热达40°C以上,药物退热效果不好,最低在38°C左右,但发热减退后恢复也较快,是其特点。

鉴于患儿PCT与CRP都高,在治疗过程中是否应用抗生素治疗,欢迎大家继续讨论!
发表于 2017-11-21 09:05 | 显示全部楼层
中药也可以很快治愈。只要孩子能服下。

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发表于 2018-1-11 02:55 | 显示全部楼层
学习之,轮状病毒腹泻
发表于 2018-1-11 06:37 | 显示全部楼层
aayjinwei0516 发表于 2018-01-11 06:37:07
学习之,轮状病毒腹泻 ...

本例不考虑轮状病毒肠炎。经查阅文献资料,考虑诺如病毒肠炎可能性较大。限于医院条件,不能检测,这是本例难诊的一个原因。

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2018-1-11 18:49 | 显示全部楼层
在诊断上没有达到脓毒症的标准。大便镜检有WBC,中性,C反和降钙素也高,个人认为可以用抗生素。假若不是病毒感染,那么高热就是细菌毒素强烈的表现,早用。对于生化检查不支持病毒感染的重症患者,可以果断点上抗生素。

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anne医生 + 1 您的发言非常精彩,请再接再厉!

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