护理查房、会诊、病例讨论讨论制度

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一、护理查房制度

（一）、行政查房

1、护理部主任每日巡视病房，查护士劳动纪律，病房秩序和护士岗位责任执行情况。

2、查无菌技术操作，消毒隔离、优质护理服务示范病区的执行情况，以危重护理、服务态度等为主要内容。

3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。

4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，记录查房结果，每月有检查汇总及持续改进反馈。

5、护士长总值班时参加夜查房，工作日晚至少巡视一次，双休日及节假日至少巡视两次，根据护理部要求，检查护士劳动纪律，病房秩序、护士岗位责任执行情况、护理管理制度的知晓度等。每班填写总值班记录，护理部每月将检查结果汇总给科室，科室有反馈及持续改进。

（二）、业务查房

1、各病区每年制定护理查房计划，按计划每月组织护理查房一次，护理查房要体现专科特色。

  2、护理部每年制定护理查房计划，各科室根据护理部的护理查房计划，选择本科室的疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先将准备的护理查房资料送至护理部及各科室护士长，并通知查房时间、地点。

3、查房时由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、进行护理体检、告知诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。

二、护理会诊制度

（一）、专科护理会诊

1、由护理部组织，各科室护士长为骨干，组成“护理会诊组”， 病区遇有本科室不能解决的护理问题时，在申请会诊前需要填写“护理会诊单”。

2、护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。

3、进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。

4、参加会诊的人员应根据会诊需要解决的问题认真进行准备，讨论时由责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。

5、会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。

6、会诊结束后，由参加会诊护士长在“护理会诊单”上填写会诊意见，并签名。

（二）、疑难病例护理会诊

1、病区收治疑难病例时，护士长应及时提出申请，由护理部组织护理会诊。内容主要是正确评估病人，正确发现的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。

2、对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。会诊结束后，由参加会诊护士长在“护理会诊单”上填写会诊意见，并签名。

三、病历讨论制度

一、危重、特殊病例讨论

1、临床科室应当选择适当的在院病列举行定期或不定期的护理病历讨论，一般每三个月一次，如有需要随时进行护理病历讨论。

2、特别是对典型或特殊的罕见病例，应组织全体护士及实习生、进修生进行讨论。

3、每次讨论前，必须事先做好各项准备工作，责任护士应将病历及有关材料加以整理，作出书面摘要，发给参加讨论的人员。

4、开会时，科室护士长或高资历专科护士责任解答有关疑难护理问题的提问，并提出分析整改意见。

5、制定好相应的护理计划，并跟踪观察，及时总结护理后的效果。

6、讨论内容应有详细的记录可查，整理后可以将部分重要内容摘要记录护理记录单上。

二、出院病例讨论：

1、临床科室应每季度举行一次出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。

2、出院病例讨论会可以由护士长主持或分组由责任组长主持，主管病人的负责护士和实习护士或进修护士参加。

3、应对本月出院的病例依次进行审查，特别是对死亡、病危及特一级护理病例，更应重点进行审查：死亡病历必须进行讨论分析。

（1）书写方法是否正确，内容有无错误或遗漏。

（2）是否按规定顺序排列。

（3）护理措施是否到位及时有效。

（4）从中应吸取哪些经验教训。

（5）今后需努力的方向。

（6）新技术、新理论学习讨论会。

三、新技术、新业务的病例要求

1、对科室开展的医疗护理新业务必须事先进行讲课，由护士长，专科医生或专科护士主持，全科护士及相关人员参加，制定好相应护理方案与护理措施，护理要求等，并有记录。

2、及时修订新技术、新业务的病例书写标准，科室内进行学习培训。

3、护士长和护理文件书写质控员做好运行期间的文件书写督查工作，遇到问题及时讨论，修改。         

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这些核心制度，都是指导临床护理人员如何做好工作的金标准。