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实践技能考试通关必看病史采集 女性,24岁。乘车时发生车祸致左侧胸痛伴憋气半小时急诊入院。 要求:请围绕以上简要病史,将应询问的现病史及相关病史写在答题纸上。 评分标准(总分15分) 1.现病史(10分) (1)根据主诉及相关鉴别询问 1.受伤机制:具体受伤部位和受伤经过(具体座位,身体撞击的具体部位和撞击物)(1分)。 2.胸痛:具体部位,性质,程度,有无放射,加重或缓解因素(与呼吸,**及活动的关系),有无皮肤瘀斑或破损(2分)。 3.呼吸困难(憋气):程度,性质,加重或缓解因素(与**及活动的关系)(2分)。 4.伴随症状:有无心悸,有无头晕,头痛,意识障碍,有无咳嗽,咯血,有无其他部位疼痛或活动受限(2分)。 (2)诊断经过 1.是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规,胸部X线片或CT,心电图(1分); 2.治疗情况:是否接受过急救处理,具体措施及疗效如何(1分)。 (3)一般情况 近期饮食,睡眠及大小便情况(1分)。 2.其他相关病史(3分) (1)有无药物过敏史(0.5分)。 (2)与该病有关的其他病史:有无慢性疾病,无心脑血管疾病病史,有无烟酒嗜好(2.5分)。 3.问诊技巧(2分) (1)条理性强,能抓住重点(1分)。 (2)能围绕病情询问(1分)。 2 病例分析 患儿,男,10个月。发热伴腹泻3天,于2017年1月10日就诊。 患儿3天前无明显诱因出现发热,体温波动于37.8~38.6℃,伴腹泻,为黄色稀水样变,量较多,无黏液及脓血,每天大便5~6次,病初呕吐1次,无流涕、咳嗽。服用止泻药效果不佳。发病以来精神稍差,食欲下降,小便量少。既往体健,母乳喂养,生长发育同正常同龄儿。否认药物过敏史,按计划预防接种。 查体:T 38℃,P 126次/分,R39次/分,BP85/55mmHg,体重8.5Kg。急性病容,神志清楚,精神稍差,皮肤弹性差,无皮疹,前囟1.0cm×1.0cm,凹陷。眼窝凹陷,哭时泪少,口唇干燥无发绀,咽部略充血,双肺呼吸音清晰,未闻及啰音。心律126次/分,律齐,心音有力,未闻及杂音,肝脾肋下未触及,肠鸣音活跃。颈无抵抗,病理征阴性。 实验室检查:血常规:Hb110g/L,WBC 4.5×109/L,N 0.28,L 0.75,Plt120×109/L。粪常规未见白细胞。 要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(若有两个及以上诊断,应分别列出各自诊断依据,未分别列出者扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 考试时间:15分钟 评分标准:总分22分 参考答案 一.初步诊断(5分) 1. 婴儿腹泻病(轮状病毒肠炎可能性大)(答“腹泻病”得2分)(3分) 2. 中度脱水(2分) 二.诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分;未分别列出各自诊断依据,扣1分)(6分) 1. 10个月婴儿,冬季起病。(1分) 2. 发热伴大便次数增多和性状改变,无脓血便。(1分) 3. 皮肤弹性差,眼窝和前囟凹陷。(1分) 4. 尿量较少,哭时泪少。(1分) 5. 血常规白细胞不高,以淋巴细胞为主。(1分) 6. 粪常规未见白细胞。(1分) 三.鉴别诊断(4分) 1. 生理性腹泻(1分) 2. 细菌性痢疾(1分) 3. 坏死性小肠炎(1分) 4. 乳糖酶缺乏或过敏性腹泻。(1分) 四.进一步检查(3分) 1. 血电解质。(1分) 2. 动脉血气分析(1分) 3. 粪病原学检查(1分) 五.治疗原则(4分) 1. 饮食疗法。(1分) 2. 补液治疗。(1.5分) 3. 使用微生态制剂。(0.5分) 4. 肠黏膜保护剂。(0.5分) 5. 补锌治疗。(0.5分)
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