【情动中秋，乐在国庆】內科区原创病例 巨大十二指肠溃疡一例（讨论在9楼）

a****生

一般情况：患者，男，60岁，农民。
主诉：间歇性上腹痛10年余，加重伴黑便7天。
现病史：患者于10余年前感上腹部疼痛不适，伴反酸、嗳气，腹痛有规律性间歇发作，餐后2～4小时出现疼痛，须进餐来缓解，有时夜间疼痛，吃点花生米也可缓解。病后到当地卫生院就诊，上消化道钡餐检查后诊断为“十二指肠球部溃疡”，给予口服药物（具体不详）治疗，症状加重时，曾多次住院治疗。症状时轻时重，迁延不愈。近7天来，腹痛症状加重，呈饥饿样疼痛，失去节律性，伴黑便、反酸、纳差、乏力。发病以来，无水样便样腹泻，无发热史。此次症状加重以来，小便少，大便黑，量不多，夜间睡眠差。
既往史、个人史及家族史无特殊。
查体：体温：36．5°C，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：110／70mmhg。慢性病容，贫血貌，皮肤黏膜苍白、无黄染，未见皮下出血、皮疹及紫斑。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，毛发斑白。眼窝无凹陷，眼睑无浮肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔正常大小，等大形圆，对光反应存在。鼻通气良好，未见分泌物。双侧耳廓无畸形，外耳道未见异常及分泌物。口唇无紫绀，未见疱疹及溃疡。咽部无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中。颈软。心肺（-）。腹部平坦，未触及包块，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。余（-）。
血常规：WBC7.60×109/L；N75.2%；L30%；HGB89g/L；PLT256×109/L；粪常规：隐血试验：强阳性，余（-）。腹部彩超：肝胆胰脾肾未见异常；胃镜检查详见3楼。

a****生

巨大十二指肠溃疡一例
病例反馈后续，欢迎爱友就目前诊断与治疗经验学习与交流！

a****生

巨大十二指肠溃疡一例：胃镜资料结果如下

踏**牛

请大家参家讨论。

a****g

此病人为胃多发性溃疡，十二指肠巨大溃疡、癌变？球腔变形。病理结果无癌变，可用药治疗 一段看效果。此病人易溃疡出血、穿孔、幽门狭窄，必要时手术治疗 。

q****4

等高手。。。。。

j****3

此病人为胃多发性溃疡，十二指肠巨大溃疡、癌变？球腔变形。病理结果无癌变，可用药治疗 一段看效果。此病人易溃疡出血、穿孔、幽门狭窄，必要时手术治疗 。

a****生

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病例反馈：
患者入院后积极术前准备，备血，手术治疗。病理结果：十二指肠球部黏膜慢性炎、溃疡腺癌变。术后诊断：十二指肠球部溃疡腺癌变。
出院诊断：1.十二指肠球部溃疡腺癌变；2.上消化道出血；3.慢性病及失血性贫血（中度）；4.食管炎；5.胃溃疡。
出院后加强营养，定期门诊复查。是否化疗，需要密切观察随访结果再定。

a****生

讨论：

胃十二指肠溃疡是极为常见的疾病。它的局部表现是位于胃十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形的缺损。 患者有周期性上腹部疼痛、返酸、嗳气等症状。本病易反复发作，呈慢性经过。有胃及十二指肠溃疡2种。十二指肠溃疡较胃溃疡多见，据统计前者约占70%，后者约占25%，两者并存的复合性溃疡约占5%。
部分病例可无上述典型的疼痛，而仅表现为无规律性较含糊的上腹隐痛不适，伴腹胀、厌食、嗳气等症状。随着病情的发展，可因并发症的出现而发生症状的改变。一般来说，十二指球部肠溃疡具有上腹痛痛而部位不很确定的特点。如果疼痛加剧而部位固定，放射至背部，不能被制酸剂缓解，常提示后壁有慢性穿孔；突然发生剧烈腹痛且迅速蔓延及全腹时应考虑有急性穿孔；有突然眩晕者说明可能并发出血。
十二指肠溃疡是消化道的常见病，一般认为,无酸就无溃疡。精神紧张、生活起居、饮食不规律、食物不洁以及神经功能失调（由于大脑皮质接受外界的不良**后，导致胃和十二指肠壁血管和肌肉发生痉挛，使胃肠壁细胞营养发生障碍和胃肠粘膜的抵抗力降低，致使胃肠粘膜易受胃液消化）等原因可导致胃、十二指肠抵抗力降低，由于胃酸-胃蛋白酶自身消化，造成溃疡。近十多年来的大量研究充分证明，幽门螺旋杆菌(Hp)感染是消化性溃疡的主要原因。随着Hp在消化性溃疡发病中重要作用得到认识，遗传因素的重要性受到了挑战。
一些药物对胃十二指肠粘膜具有损伤作用，其中以NSAID最为显著。
不足1%的十二指肠球部溃疡及稍高比例的球后及空肠溃疡的发病与潜在的高胃酸分泌状态有关，例如Zollinger-Ellison综合征（即胃泌素瘤）、胃窦旷置综合征、系统性肥大细胞贮积症、粒细胞性白血病、甲状旁腺功能亢进或小肠切除术后。临床提示可能存在这种病变的表现有：腹泻、体重下降、胃内pH持续接近1.0。有明确的高胃酸表现而无其他症状时，还需测定空腹血清胃泌素及血钙辅助诊断。
本例胃溃疡的情况有待观察随访。应密切追踪病程变化。
本例提示：
临床医生应改变“十二指肠球部溃疡不会癌变”的观点。对溃疡直径较大、形态不规则、表面有污垢、边缘黏膜粗糙僵硬或伴有结节状突起者，尤其年龄较大，疼痛节律改变或正规治疗无效的患者，应提高对于溃疡恶变的警惕性，十二指肠球部巨大溃疡少见，由于部位特殊，容易引起出血、幽门梗阻等并发症，还有恶变的可能，故应划归为“胃镜危急值”报告范围。胃镜医生遇到上述这种改变的患者尽量活检作病理检查，防止误诊误治的发生。临床医生及时得到检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则，有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。