社区医院病例回顾（54）糖尿病酮症伴肾功能不全—结果出人意料

x****n

【一般情况】男性，81岁，城镇居民   
【主诉】口干多饮3年，加重3天
【现病史】3年前开始，无明显诱因出现口干、多饮，排尿增加，症状持续存在，无明显多食及体重减轻，在外院多次查静脉空腹血糖，均大于7.0mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，按医生要求口服降糖药，间断检查末梢血糖。目前口服“美吡达”（1片，日1次）及“二甲双胍片”（1片，日1次）。3天前自觉口渴感加重，测空腹末梢血糖约12 - 13mmol/L，未查餐后血糖，乏力感加重。发现四肢末端麻木3年，以双足趾麻木更为显著。无明显视物模糊，无头痛头晕，无肢体运动障碍，无心慌胸闷气短，无发热，无咳嗽咳痰，无腹泻。体重近期无明显变化。近3天饮食差，长期便秘、排便费力，排尿可，睡眠可。
发现血压升高10余年，曾测血压最高180/110mmHg，长期口服坎地沙坦酯片（1片，日1次），未监测血压。
2天前因腹痛前往上级医院就诊发现右侧输尿管结石并行超声碎石术。
【既往史、个人史】否认药物及食物过敏史。否认烟酒等嗜好。

【查体】T36.4℃  P60次/分  R18次/分  BP126/80mmHg
神清语明，皮肤无黄染，面色无苍白，口唇无紫绀，咽部无充血。双瞳孔等大正圆，直径约3mm，对光反射灵敏，额纹鼻唇沟对称，伸舌居中。颈部无畸形，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。全腹柔软，无肌紧张，中上腹轻度压痛，无反跳痛。双下肢无浮肿。四肢肌张力正常，肌力5级。浅感觉躯干及四肢近端对称正常，四肢远端痛觉、温度觉略减退，以双侧手指和足趾末端明显，肱二、三头肌腱腱，膝跟腱反射对称正常。双侧Babinski征阴性，颈软，克氏征阴性。

【辅助检查】
心电图示：窦性心律；大致正常。
胸部X线片：心肺未见明显异常。
血常规
WBC7.27×109/L；NEUT%75.7%；RBC4.61×1012/L；HGB139g/L；PLT192×109/L。
随机静脉血糖12.5mmol/L。
转氨酶、心肌酶、血离子K+，Na+，Cl-正常。
血脂正常。
肾功能BUN10.63mmol/L，CREA104μmol/L。

【初步诊断】
2型糖尿病
      糖尿病周围神经病变
高血压病3级 很高危
     肾病综合征？肾功能不全，氮质血症期
输尿管结石碎石术后

【治疗】
静脉补液。格列美脲、二甲双胍；甲钴胺；胰激肽原酶肠溶片；厄贝沙坦、马来酸左旋氨氯地平片；辛伐他汀；川芎嗪、果糖二磷酸钠；兰索拉唑；

入院当日
（9.5）
随机静脉血糖12.5mmol/L
肾功能BUN10.63mmol/L，CREA104μmol/L

（9.6）
凌晨无明显诱因出现腹痛、腹泻，为黄色水样便，量中，共5次，无发热。晨查体：血压120/90mmHg。腹软，无肌紧张，脐周及中上腹轻度压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性。肝、脾未触及。移动性浊音（-），双肾区无叩痛。肠鸣音7次/分。

空腹末梢血糖12.1mmol/L；早餐后2小时末梢血糖16.1mmol/L。糖化血红蛋白9.0%。
尿常规示葡萄糖2+；酮体+。
肾功能
BUN9.4mmol/L，CREA92μmol/L。
便常规示黄褐色稀便；F（-）；OB（+）。

（9.7）患者经口服蒙脱石散治疗，目前无腹泻及明显腹痛，查体：腹软，无肌紧张，中上腹轻度压痛，脐周无压痛，无反跳痛。
尿糖2+，尿酮体阴性。
腹部超声示脂肪肝；前列腺钙化；脾、胆、胰、双肾、膀胱未见异常；双侧输尿管未见明显扩张；

（9.10）复查：
肾功能BUN6.4mmol/L，CREA79μmol/L。血钾3.4mmol/L。Na+、Cl-正常。

【讨论】
1.患者肾功能损害的可能原因？
2.该患者的糖尿病的治疗还有没有更合适的方案？

x****n

社区医院病例回顾（54）糖尿病酮症伴肾功能不全—结果出人意料

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a****生

根据楼主提供的信息资料，试着分析以下问题：
1.患者肾功能损害的可能原因？
患者入院后经静脉输液，肾功能呈戏剧性变化，临床考虑肾功损害属肾前性因素。分析可能与近3天症状加重，进食少、饮水不足，导致血容量不足有很大关系。
2.该患者的糖尿病的治疗还有没有更合适的方案？
目前的糖尿病管理模式突出以患者为中心，建议通过生活方式调整、药物联合治疗。对于已有合并症的老年患者，应把避免低血糖发生作为治疗重心。对于已经应用二甲双胍和非胰岛素类药物、但HbA1c>9%的糖尿病患者，建议启动胰岛素治疗。本例HbA1c为9%，在临界值上，如果应用上述药物效果不好，也可以应用胰岛素治疗。
个人浅见，供参考。

a****g

肾脏损害原因糖尿病、高血压。此病人合并糖尿病周围神经病变、自主神经病变。首先控制血压、血糖控制达标，因肾功能不全最好用胰岛素，神经病变可用a硫辛酸加甲钴胺。

s****e

能活八十几可以了，首先高龄患者低血糖往往比高血糖危害大，假如出现低血糖往往是致命的，所以不建议严格控制血血糖，10mmol/L就可以了，考虑用药方便性问题，建议口服药物。

宋***图

同意anna医师的意见，最合理。但肾功能的损害也不一定是血容量不足引起的。血糖控制不好，血压控制不好都可能引起肾功能损害。血容量不足可能只是加重肾功能损害的原因之一。

随*生

高龄患者，对于糖化血红蛋白管理可放宽7-9即可，空腹血糖不大于10，餐后不大于13。严格控制血糖，可以导致低血糖糖阈值下调。一次严重低血糖风险足以抵消终身严格控制血糖达标带来的益处。感觉这病人糖尿病酮症有点勉强，更接近饥饿性酮症。典型DKA脱水～酸中毒～高血酮。血糖多16.9-33.3。多发于年轻人。老年人更多非酮症高渗昏迷。不过治疗没矛盾，增加糖{MOD}～胰岛素对抗，减少脂肪代谢。肾综主要是低蛋白，大量蛋白尿为主。肾功衰，更可能是肾前性。