[基层培训增第24期]乙型肝炎病毒相关性肾炎

别**料

乙型肝炎病毒相关性肾炎是指乙型肝炎病毒(HBV)通过形成免疫复合物或直接侵袭肾组织引起的肾小球肾炎，多认为是一种慢性隐匿性疾病，HBV感染率伴肾小球肾炎的发病率约为6.8%～20.0%。本病是儿童时期常见的一种继发性肾炎，90％患儿在6岁以下发病，男女性别之比为3～4:1。其临床表现为蛋白尿、血尿和肾病综合征。典型病理类型为膜性肾病。

[诊断程序]

步骤一 是不是乙型肝炎病毒相关性肾炎？→重要疑诊线索

血HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性，伴或不伴肝功能异常，继往有乙型肝炎病史，或家属中有乙型肝炎患者或病毒携带者。出现水肿、血尿。

步骤二 能不能不是乙肝病毒引起的肾小球肾炎→排除线索

  急性链球菌感染后肾小球肾炎 有链球菌感染史及典型前驱期，临床主要特征是水肿、血尿、少尿及高血压，ASO增高和C3下降，病程短，预后好。

狼疮性肾炎  有蝶形红斑、关节病变等多脏器损害，血清抗DNA抗体、抗Sm抗体阳性。

  过敏性紫癜性肾炎  有皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛等病史。

步骤三 确诊的重要依据

血清乙肝病毒(HBV)标志物阳性；伴有水肿、血尿等肾小球肾炎表现，并可除外急性链球菌感染后肾小球肾炎及狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等继发性肾炎；肾组织病理为膜性肾病。

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拟诊为乙型肝炎病毒性相关肾炎

肾组织病理切片中可检出肾小球HBV抗原成分或HBV-DNA。

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确诊为乙型肝炎病毒性相关肾炎

[治疗程序]

一般治疗

目前尚无特效治疗，同肾炎的治疗原则，注意休息，适当增加饮食中蛋白质，补充维生素，进行降压利尿等对症处理等，定期医疗随诊很重要。

抗病毒治疗

α干扰素：重组人类α干扰素每次300万U／m2，肌内注射，每周3次，6个月为一疗程。副作用有发热、流感样症状、精神症状、恶心、食欲减退、疲倦、失眠等，可随用药次数增加而减轻，少数患者出现多形性红斑。

  阿糖腺苷：用单磷酸阿糖腺苷15mg/kg加入葡萄糖溶液，于12～16小时内缓慢静脉滴注，每日1次，连用2周。阿糖腺苷主要副作用为恶心、食欲减退、乏力、头晕，骨髓抑制作用较轻。阿糖腺苷也可与α干扰素联合治疗。

胸腺肽α：胸腺肽α每次2mg／kg，每日1次肌内注射，连用6月，一般胸腺肽α与α干扰素、阿糖腺苷联合治疗。

  拉米夫定：可抑制HBV的**，对不适于应用α干扰素或应用后没有取得疗效的病人可考虑应用，每日l～3mg／kg，每日一次，疗程6～12个月。拉米夫定副作用较少。

糖皮质激素治疗

对表现为肾病综合征的病例，可应用短程糖皮质激素诱导缓解治疗，但不宜单独使用，一般不超过3个月。

其他治疗

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：可减少尿蛋白。卡托普利每次0.5～1mg／kg，每日2～3次；依那普利每次2.5～5mg／kg，每日1次。疗程6个月以上。

保肝药物：对肝功能异常者可应用保肝降酶药物。

[临床经验与注意事项]

1. 我国为HBV感染高发地区，如肾小球疾病患儿同时有HBV抗原血症，尚不足以作为乙型肝炎病毒相关肾炎的依据。

2. 本病预后较好与病理类型有关，病理类型为膜性肾病者，50%可自然缓解。60%病人在1年左右缓解，2％左右发展为终末期肾病。

3. 细胞毒药物可抑制免疫功能及干扰素产生，促进病毒**，使病程迁延，故不宜使用