社区医院病例回顾（55）糖尿病人用激素抗过敏治疗意外的效果

x****n

【一般情况】性别：女  年龄：80岁  职业：退休工人
【主诉】服药后全身皮疹5天；发现血糖升高20余年，加重1周
【现病史】
于1周前自觉排尿疼痛，有尿频尿急感。自己认为是“尿路感染”，遂自行口服“阿莫西林胶囊”治疗（不知道阿莫西林是青霉素类的），服药3天后开始出现周身皮疹，由双下肢近端开始，迅速遍及周身，散在丘疹，周围有红斑，皮疹部位皮温升高，有明显瘙痒感。发现皮疹次日停服阿莫西林，自己治疗5天，口服抗过敏药、外涂激素类药膏后，瘙痒减轻，皮疹范围仍逐渐扩大。患者在30年前发生过青霉素过敏，同样表现为用药过程中出现全身皮疹。来我院求治。

于20余年前开始，体检发现血糖升高，无明显多饮、多食、多尿及体重减轻，多次静脉空腹血糖超过7.0mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，长期口服药物治疗，间断测指尖血糖，自己认为血糖控制得还好。5年前开始出现四肢末梢麻木，未到正规医院诊治。目前口服“二甲双胍片”及看广告买的“中成药”。1周前开始，自觉乏力，几次测餐后末梢血糖20mmol/L左右，无明显多饮、多食、多尿，为进一步诊治入院。

心前区闷痛反复发作10余年，诊断冠心病，目前偶有心前区闷痛，向背部放射，多于劳累或活动时发生，可持续3-5分钟，均自行缓解。发现房颤1年，未正规治疗。发现血压升高30余年，最高血压180/80mmHg，长期口服某种“地平片”（具体记不清），未监测血压。
病来无腹痛腹泻，无发热，无咳嗽咳痰，无咯血，无呼吸困难。饮食可，长期便秘，平均2-3天大便1次，排便费力。睡眠可，体重近期无明显变化。

【个人史】否认吸烟饮酒史，有青霉素类药物过敏。

【查体】T：36.8℃，P：80次/分，R：18次/分,BP：120/80mmHg。
发育正常，营养中等，神清语明，自主**，步入病房，查体合作，问答合理。全身散在皮疹，躯干、四肢近端明显，部分皮疹连成片。皮疹呈红色斑、丘疹，皮温略升高，有抓痕。面部眼睑无浮肿，口唇无紫绀。咽部略充血，扁桃体不大，无化脓。眼球运动自如无障碍，双瞳孔等大同圆，光反射灵敏。额纹鼻唇沟对称，伸舌居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，心音正常。各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛。肾区无叩击痛。四肢各关节活动自如，足背动脉搏动可触及。四肢肌张力正常，肌力5级。四肢末端手足部位痛觉、温度觉稍减退，双足部明显。肢体腱反射正常。双侧巴彬斯基征阴性。颈软，克氏征阴性。

【辅助检查】
心电图
窦性心律；T波异常。
胸片
慢支肺气肿改变；心脏改变符合肺源性心脏病改变，主动脉硬化改变。
超声
脂肪肝；胆囊息肉；脾、胰、双肾未见明显异常；双侧输尿管未见明显扩张。
化验
血常规
WBC10.77×109/L；NEUT%81.8%；RBC4.25×1012/L；HGB122g/L；PLT202×109/L。
随机静脉血糖15.4mmol/L。糖化血红蛋白10.0%。
肝功能、肾功能、心肌酶、血离子、血脂、BNP正常。
尿常规
葡萄糖2+。

监测入院次日末梢血糖
空腹：14.1mmol/L；早餐后2小时14.3mmol/L。

【初步诊断】
1.急性药物疹
2.2型糖尿病 糖尿病周围神经病变
3.冠心病 稳定型心绞痛
4.阵发性房颤
5.高血压病3级 很高危
6.慢性支气管炎，肺气肿，肺心病？
7.胆囊息肉

【治疗】
首日治疗因担心激素有升糖作用而未使用激素治疗，用氯雷他定口服，扑尔敏肌注，葡萄糖酸钙静点，静脉给Vc。外用仍使用患者自备的含皮质激素的软膏。次日皮疹范围扩大至面部，遂开始营业甲强龙，每日40mg，连用4天，皮疹逐渐消退，监测血糖结果如下面表格。降糖药格列美脲+二甲双胍，胰激肽酶原肠溶片+甲钴胺+复合维生素B，降压药厄贝沙坦+左旋氨氯地平，心脑血管病二级预防阿司匹林+辛伐他汀。



【讨论】
1.皮质激素是升糖的，该患者用激素血糖逐渐下降的可能理由是什么？
2.该患者的急性药物疹的治疗，用药是否合理？还有更好治疗的方案？

a****生

1.皮质激素是升糖的，该患者用激素血糖逐渐下降的可能理由是什么？
对于糖尿病患者，医生通常都会尽量避免使用糖皮质激素类药物，但是在疾病治疗需要的情况下，有时也不得不用上。本例尽管发现血糖升高20余年，但早期的诊断，按糖尿病标准不大符合，但后来发生的周围神经病变以及本次入院后所见：随机静脉血糖15.4mmol/L。糖化血红蛋白10.0%。2型糖尿病诊断是毋容置疑的。需要回答的问题是本例似乎出现了患者用激素血糖逐渐下降的现象是真实再现还是一种假象？换句话说，本例检测时间是否标准呢？从楼主提供的信息资料来看，除9月6号按标准糖尿病谱检测血糖外，9月7-12号都是早上空腹和餐后血糖结果，加上患者常规服用降糖类药物，当然会出现正常结果。没有午饭前、午饭后的动态观察结果，无法准确评估患者届时应用甲强龙（一般早餐前不用，按习惯都是上午应用吧）后的血糖变化，大家知道，激素影响血糖变化时必须在发挥其作用时，而且是短暂和可逆的（长期应用除外）。所以，应该说没有血糖谱的动态观察，使用糖皮质激素者只查早上空腹血糖和餐后血糖变化不靠谱。
2.该患者的急性药物疹的治疗，用药是否合理？还有更好治疗的方案？
临床看疗效，疗效是硬道理。本例患者的治疗方案没有问题。用药也是合理的。权衡利弊是临床用药的基本原则。对于糖尿病患者，医生通常都会尽量避免使用糖皮质激素类药物，但是在疾病治疗需要的情况下，有时也不得不用上。我想，除楼主的方案外，也许没有更完美的治疗方案。
关于本例总的治疗方案笔者想在啰嗦几句：如果患者为在住病人，建议检测血糖谱，指导用药；本例无论从应用激素治疗还是糖尿病本身及其合并其它疾病角度都有应用胰岛素指征。但是必须注意的是，接受糖皮质激素治疗的患者，多有肾、肝、肺部等方面的疾病，因此，要避免使用有这些副反应的口服降糖药。而之前本身已经使用降糖类药物的患者，加用胰岛素治疗后则需适当减少药物剂量，以避免出现严重低血糖反应。
个人浅见，供参考！

a****g

此病人用激素后血糖有所下降是一种假象，糖尿病病人用激素血糖肯定增高。此病人用的甲强龙是短效的，一般上午用后下午血糖高，到晩上、夜间激素半衰期后血糖逐渐降至正常（因此例病人用 的长效降糖药），而所测血糖均为空腹及早餐后2—3小时数值 ，未测用激素后午餐前及午餐后2小时的血糖数值。糖尿病病人有用激素适应症时也可用激素，但必须加用胰岛素才能保证既用激素又使血糖不明显超标。

随*生

血糖乃过敏应激增高。玄乎点是胰岛素抵抗。可能是升糖激素水平高了。过敏解除后，胰岛素敏感性恢复。糖尿病激素只是慎用，不禁用。该用还是用。临时**起来后再降。没矛盾