早产儿出院后的医学管理

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早产儿出院后的医学管理原创 2016-06-22 医信妇儿频道

整理 / 唐昊

医信10期儿医学院我们请来了广州市妇女儿童医疗中心临床营养科主任，中国内地母乳库创始人——刘喜红教授！

中国已是世界上早产儿人数最多的国家之一，每年有117万早产儿出生。相信临床儿科医生们早已有同感——近年来，早产儿数量有明显上升趋势。在本次课程中，刘喜红老师根据自己对于儿童营养喂养与健康管理多年的研究成果，结合多年临床经验，与医生们分享“早产儿出院后的医学管理”的相关进展与临床实践。

▼早产儿为何需要出院后医学管理？

早产儿的出生率越来越高。随着出生率和存活率的增高，出院后的早产儿也越来越多。宫外生长发育迟缓，简称EUGR，是相对于宫内生长发育迟缓（IUGR）而言的。宫外生长发育迟缓的发生率非常高，不同的胎龄和出生体重，EUGR的发生率不同。

这是来自我国10组三甲医院的一个大型调查研究结果，974例早产儿，我们可以看到，出生时根据体重、身长和头围三个指标，IUGR的发生率分别是27.3%、28%和19.3%，出院EUGR的发生率，无论哪个指标都在翻倍的上升。由此可见，出院时EUGR的发生率是很高的，胎龄越小，EUGR的发生率就越高。

【临床案例】

下图是一个36周女性早产儿，小于胎龄儿，出生体重1.8kg。到医院就诊时实际年龄6个月，纠正年龄5个月，体重2.5kg。

除了宫外生长发育迟缓，这个孩子平均每个月因腹泻或肺炎会住院一次。早产儿出院后除了存在EUGR，还有反复住院的可能。

▼早产儿七大发育障碍

通过以上病例，我们可以看到存活的早产儿存在的七大发育障碍：最严重的是脑瘫，发生率高达3%，其他还有精神发育迟滞、听觉和视觉障碍、慢性肺部疾患、轻微神经功能障碍等。

归根究底，这七大障碍很可能会导致这个孩子长大以后有语言障碍、学习困难、多动、注意力缺陷以及行为障碍，总之会影响孩子将来长期的生活质量。

一方面早产宝宝的出生率在上升，同时随着医疗技术水平的提高，抢救成功率在大大上升，由此早产儿的存活率也在上升。

另一方面，早产儿出院以后或者出院时，存在上述七大发育障碍，所以这些发育障碍发生率也在上升，这就会造成一个不平衡。

发生发育障碍的早产儿出院后应该去哪里？有的孩子去神经康复科、眼科、耳鼻喉科，有的去儿保科、甚至新生儿科。但是真的这些科室能够解决这些孩子所有的问题吗？

▼1岁前完成追赶生长意味着…

如果能够在一岁以内完成追赶生长，很多早产儿不光是体格发育达到一岁正常足月孩子水平，他的能力发育也会达到相应的月龄水平，同时免疫功能也非常好，很少住院，很少生病。

【临床案例】

比如一个36周女孩，出生体重2.96kg，生长50cm，纠正年龄9个月的时候，体重是9.45kg，生长是72.8cm，这种状态，实际上已经达到了实际年龄10个月的中上水平和身高大于P50的水平。

【临床案例】

再来看一个小年龄早产儿，这是一个27周男孩，纠正年龄4个月，体重已经达到了纠正年龄4个月的中等水平，身高已经达到纠正年龄的中上水平，这个宝宝4个月的时候已经达到了纠正年龄4个月的状态。

【临床案例】

下图左边的小女孩是35周1.7kg，出生的时候也是一个小于胎龄儿，由于每个月定期随访，在一岁的时候她已经达到了一岁的正常足月儿的水平。

右边这个孩子是一个29周出生体重才1.2kg，这个小孩在一岁以内没有生病，一岁后才因为发烧、急性化脓性扁桃体炎第一次生病就诊。

通过以上病例，我们可以看出来，早产儿的早期营养是非常重要的。实际上，早期营养的重要性，已经有很多理论在支持，比如早期营养可以促进大脑细胞的发育，慢性肺部疾患的减少，同时远期会影响他的认知能力和学习成绩。

那么对体成分的影响，包括肌肉脂肪和骨密度，骨矿物密度，远期会引起免疫功能和抵抗力、甚至体力的影响。

对于代谢，短期可引起代谢的程序化，包括影响三大物质的代谢以及基因受体激素的水平的代谢水平，这一水平的远期影响，有可能会引起糖尿病肥胖、心血管疾病、肿瘤、老化以及氧化提前等等。

▼早期营养的重要性

目前，有不同的理论在支持早期营养的重要性，如1992年Barker的胎儿起源学说，1998年Luca的营养程序化学说，2001年Susan的代谢程序化学说，2005年DoHaD理论。DoHaD理论比较热门，其实就是健康与疾病发育起源。这四个学说从不同层面解释早期营养重要性，早期营养不良相当于一个烙印，这个烙印相当于深深打在了我们的基因上，随着时间延长会影响一生的代谢和能力的发育。

综上，早产儿出院后的医学管理是确实需要的，那么什么时候开始医学管理，管理什么内容，怎么管理和谁来管理，接下来我们一一解释。

▼早产儿的“营养债”什么时候还？

早产儿出院后的七道发育障碍有他的物质基础，也就是营养债。这些早产儿出生后就面临各种各样的营养债，如宫内营养债，院内营养债和院外营养债，这三个营养债会让宝宝负债累累。

这些宝宝出生的时候的宫内营养债是无法弥补的，那么院内营养债的形成是在于哪些方面呢？首先是母乳喂养率很低，国外大部分早产儿是母乳喂养，很多人帮助妈妈及时泌乳给孩子吃，但国内的情形是哪怕在很多三甲医院，冰箱里也仅仅能稀稀拉拉看到送过来的母乳。

不光是喂养的种类，配方奶粉的选择，我们还面临喂养方法的实践问题：早期喂养的时机，微量喂养的程度，经口还是管饲喂养，管饲的时候是间歇还是持续喂养呢？这些喂养实践问题实际上是很多ICU，新生儿病房面临着的困惑。

左下角的宝宝，采取了国际接轨的Drop feeding，只可惜设定的速度比推注更快，奶一下子到胃内去了，这就失去了Drop feeding的意义。右边的孩子的孩子从入院到出院一直在插胃管，最后孩子自己把胃管**了，医生才意识到可以取了，由此我们应该看看能不能尽早的从管饲过度到经口喂养呢？

在NICU还是可以看到很多孩子情感的需求是达不到要求的。比如左上方的孩子，尽管并发症消失，可是他的体重还是长期不升。孩子被用奶嘴用胶布封住嘴，可仍旧不停哭闹；但当把这个孩子从温箱里抱出来，在人的怀里他就立即安静了。这是情感需求得到了满足。

在国外，情感的需求做的相当好，比如袋鼠式护理，不管是上呼吸机还是为他做其他的操作时，宝宝都躺在爸爸或者妈妈的怀里。

所以我们通过以上几个片子可以看到的是，在新生儿病房或者ICU里面，面临很多的喂养困境，这些困境的来源首先是并发症和疾病，因为这些早产儿出院后面临很多问题，还有营养的观念、实践和环境，所以很多问题影响营养的实施，从而导致院内营养债的累积。所以院内营养债的形成来自于方方面面。

下图采自国外一篇报道。可以看到不同胎龄、住院时间的长短、造成的营养债，例如小于30周和31周，第1周和第5周可以看到能量和蛋白质的缺乏，随着住院时间的延长，能量和蛋白质的缺乏在增加，随着胎龄的减少，这种能量和蛋白质缺乏就更为明显。

究竟院内早产儿营养债能不能降低呢——现状是严峻、残酷和紧迫的。第一道环节应该是在院内，目前还有很大的改进空间，例如包括营养、疾病、情况、护理等方面。

▼初步印象一

综上的初步印象是：

• 早产儿出院时存在不同程度的营养债；
• 早产儿出院后存在追赶生长的潜能；
• 早期营养觉得生命后期的生命质量；
• 如果能够即使激发合理的追赶生长，七大发育障碍有可能全部消失；
• 追赶生长的本质就是营养债的偿还。
  
  
  

通过这5个印象，归根结底，早产儿出院后的营养管理是很紧迫了。

所以，什么时候开始营养管理的答案，当然是越早越好，出院当天就开始！最关键和核心问题就是偿还孩子的营养债。

▼如何进行奶类喂养？

首先我们要清楚几个基本概念：1.日历年龄或者实际年龄；2.纠正年龄或者矫正年龄；3.最需要密切关注和牢记在心的就是追赶生长。

清楚三个概念后，把早产儿出院后分为高危、中危和低危早产儿，主要根据胎龄和出生体重、有没有严重并发症、碱性磷酸酶和血磷，住院期间体重增长情况，是否存在喂养困难来分类。

早产儿出院后首先问题是喝奶，奶的选择：

• 母乳；
• 母乳+母乳强化剂；
• 早产儿配方奶；
• 早产儿过渡配方粉也叫出院后配方粉，足月配方粉以及特殊医学用途的配方粉，包括水解蛋白配方粉、氨基酸，去乳糖等配方粉。
• 足月儿配方
• 特殊医用配方
  
  
  

▼液体食物之母乳喂养

在液体食物阶段，也就是奶类喂养阶段，首选母乳喂养。母乳喂养存在很多误区，很多医生认为其能量密度低于早产儿配方或过渡配方，实际上不一定。下图是一岁2个月宝宝妈妈的母乳分析，能量高达77kcal/100ml，这个能量密度高于早产儿配方的能量密度。

母乳喂养对于早产儿的好处，不能光盯着母乳成分和三大营养物质和能量。

2015年的杂志上发表的一篇大型队列研究发现，母乳喂养的时间和量与这个孩子将来的智商情商以及社会地位、成就、认知、社会收入都成正比的。母乳喂养好处这么多，我们在实践过程中如何才能保证母乳喂养的质和量呢？

大家可能都知道母乳喂养好的好处，但是都停留在口头层面上，实际上母乳喂养会存在很多实践的问题，例如早产儿住院时间长，母婴分离，住院期间习惯奶瓶喂养等，导致虽然妈妈**条件非常好，宝宝还是不会吸妈妈的**。这样一来，即使有好的足够的母乳，由于通过奶瓶喂养，只能把奶挤出来，在挤奶的过程中，母乳可能会越来越少。

母乳喂养实践过程中，有许多母乳条件不好的情况，例如**太小、太大、平凹，也会导致孩子吸奶困难。

我们即使有**条件很好，乳汁量很好，但是影响妈妈母乳质和量的因素使很多的，简化为“吃喝玩乐睡”。其实母乳妈妈的吃喝一般都不成问题——有个妈妈每天一只鸡，把自己吃的很胖，但是乳汁条件却并不好。因为除了吃喝之外还有休息、心情和睡眠也会影响乳汁的质量。

其实影响母乳质量的很大的因素就是【乐】和【睡】，很多妈妈产后抑郁，家庭矛盾增加，导致妈妈产后心情不好，不能及时睡觉或睡眠质量不能保证，所以这些孩子最后虽然母乳量够，但是这个孩子越长越瘦。

所以我们真正要做到母乳喂养好，保证母乳的质和量。如何做到呢？我们要给妈妈说清楚，哺乳的姿势对不对？**条件好不好？问问吃喝玩乐睡的情况是怎么样的？这样才能够真正解决母乳喂养的问题。

那么在液体食物阶段，除了母乳以外就是配方粉喂养，配方粉包括早产儿配方，早产儿过渡配方和足月配方，这三个配方差别是蛋白质、能量、钙和蛋白质能量比（简称PE比值）上面的。

我们有时候单一追求能量密度，不增加蛋白质的量，多余的能量就会以脂肪的形式堆积在体内，孩子将来会有肥胖的可能；如果单一提高蛋白质，不提高能量，多余的蛋白质又会当作热量燃烧了，这相当于一块栋梁当柴烧了，也是一种浪费。

▼泥糊状/半固体食物的添加

刚刚提到的就是液体食物，包括母乳和配方粉，当宝宝长到一定时候，就不能够停留在液体食物阶段了，就要转化了。就是泥糊状的添加也就是辅食的添加——泥糊状食物的添加在什么时候最合理呢？

泥糊状的添加是非常重要的一个时期，是衔接液体食物和固体食物的一个重要阶段，只有我们人类有这样一个阶段。添加半固体食物的时间是纠正月龄4~6个月，同时达到生理的成熟度是快速增长期的阶段，也就是线性增长，月增长2~3cm。

如果把食物按照形态来分，分为液体食物、泥糊状食物和固体食物，泥糊状食物是只有人类才有的食物形态，例如老虎、狮子从来没有，只有人长到一定时候才需要喝粥、米糊，长了牙之后才吃固体食物。

半固体食物阶段是衔接液体和固体的重要时期，就像三级火箭，如果中间环节不好的话，这个火箭也是会掉下来的，我们人类喂养也是，如果泥糊状食物添加的时机、方法、方式不对，有可能对孩子将来留下隐患。

泥糊状食物，不仅仅是提供食物和营养，也是将来促进孩子情商和智商的重要阶段。在咀嚼的过程中间，涉及血管、神经、关节和肌肉运动，也促进大脑血液的循环。可以说，咀嚼能力强的没有一个是笨孩子——日本的科学家已经得出这样一个结论，咀嚼的能力乘以大脑频度等于大脑的潜能，所以对于半固体食物加固体食物的添加，不仅仅停留在一个营养的概念上，还在这个孩子能力促进方面，特别是语言发育有很大关联。

那么泥糊状食物添加的原则和方法是【由少到多，由稀到稠，由软到硬，由一种到多种】。

那么固体食物什么时候能够引入？孩子一旦长牙就标志着能够引入固体食物了。

▼早产儿特殊营养素喂养

那么我们除了把食物分成三种形态，液体、半固体和固体以外呢，在早产儿出院后的喂养里面还有其他的特殊营养素的补充，包括钙和磷，维生素D和维生素A，还有铁锌铜，必须脂肪酸、益生元和益生菌，这些我们可以参考足月儿的喂养，是一样的。

特别要提到的是铁的补充。很多文献认为早产儿出院后一定要补充铁元素到某个时期，实际上我认为这样是不太对的，因为这个孩子如果没有发生贫血的任何迹象和证据，我认为不需要额外去补铁的。

▼初步印象二

综上，得到初步印象**。这个初步印象有四条：

• 我们应该了解，需要了解早产儿的几个基本概念，包括实际年龄、纠正年龄、追赶生长，和高危、中危早产儿和低危早产儿这几个基本概念；
• 我们要了解早产儿出院后可以供选择的奶有很多种，除了母乳以外，还有早产儿月内配方、过渡配方，还有足月配方以及特殊医学用途配方等。
• 我们促进和保证母乳喂养不能停留在字面上或者口头上不如母乳喂养好，而是应该从母乳喂养的实践，然后促进如何促进母乳喂养的方法和技能上去做文章。
• 食物转化，及其生物学意义和医学意义也不是停留在单一营养学的营养学概念上——它能够促进整个孩子将来的语言发育能力，智商、情感的发育。
  
  
  

▼课后精选问答

问：刘老师，如果孩子出牙迟，那么固体食物就不能添加？有的孩子12月才出牙。

答：没有牙齿怎么能添加固体食物呢？没有牙齿只能给添加半固体或者液体食物的。

问：刘老师，我这有对双胞胎，俩女娃，现在纠十，29周4出生。身高都是78左右，但是体重都到24斤了，体重的生长曲线超过97的线，有没有太胖了？然后她们都是刚刚会手膝爬，大运动算落后吗？

答：看一下身长的体重有没有在正常范围内，如果身长体重没有超过的话，这样是合理的，纠正年龄是10个月，大运动稍微落后一点，看一下其他的大动作以及语言、交往等能力来综合评估一下。

问：刘老师，有一个早产儿，妈妈母乳很好，在孩子纠正4个月时，体重已经达到生长曲线的98%，应该怎样纠正呢

答：我觉得还是需要看身长体重，不能单一看体重，如果在正常范围，可以继续母乳喂养的。