产后胸痛、纵膈/皮下气肿

k****1

原创 2016-05-13 医信妇儿频道

编译 / 卢小溪

一名27岁的初产妇，于孕41周临产初期收入院。患者孕期平顺，BMI 29kg/m2，无吸烟史，既往无殊。

从临产到宫口开全耗时16小时，胎先露为头先露，右枕后位。第二产程延长至3小时。产程中使用笑气镇痛，侧切后顺产下1名重4570g的男婴。第三产程持续了5分钟。产后测血压126/80mmHg，脉搏88次/分。

产后4小时，患者主诉胸痛、胸闷、颈部肿胀。测生命体征平稳：血压110/60mmHg，脉搏80次/分，呼吸16次/分，未吸氧条件下氧饱和度97%。查体：呼吸运动对称，双肺呼吸音清，颈部及胸部可触及皮下气肿。胸部X线提示纵膈气肿，颈部皮下气肿。

颈胸双对比CT成像提示：纵膈气肿；前胸壁至颈根部大量皮下气肿，高于颅底水平；无气胸征象。

(a)患者胸部X线提示纵膈气肿，颈部皮下气肿，无气胸征象。(b)患者颈胸CT提示纵膈气肿，大量皮下气肿。

密切监测患者生命体征，观察患者症状及体征，予卧床、镇痛、吸氧、抗感染的保守治疗，患者症状及影像学表现逐渐好转。

患者于产后第4天出院。产后第7天复查胸部X线提示完全缓解。

产后出现纵膈和皮下气肿的情况是一种疾病吗？症状看起来严重，但好像无需特殊治疗？

▼Hamman’s综合症

Hamman于1994年首次将产后纵隔气肿与皮下气肿联系起来，因此这种疾病被称为“Hamman’s综合症”。Hamman’s综合征是一种罕见的分娩并发症，在顺产中的发病率约为十万分之一。

Hamman’s综合征通常在第二产程时发生，却在产后出现临床症状。第二产程时持续的瓦尔萨尔瓦动作（关闭声门用力，增加胸腔及腹腔压力）和尖叫都可能导致外围肺泡的破裂，空气进入肺间质，顺着支气管血管的结缔组织平面蔓延到肺门和纵膈。

当空气由纵膈逸散至颈部皮下和深部组织时，形成皮下气肿。纵膈胸膜穿孔可以导致气胸，因此若颈部皮下气肿和气胸同时存在，很可能两者都是继发于纵膈气肿。

纵膈气肿的常见症状有胸骨后胸痛、呼吸困难、胸膜炎、面颈部疼痛、吞咽痛和吞咽困难，其中以胸痛最为多见。

但分娩时导致胸痛的原因有很多，而纵膈气肿又确实很罕见，因此需要先排除肺栓塞、羊水栓塞、心肌梗死、气胸和主动脉夹层，再考虑Hamman’s综合征的可能性。

结合完整的病史、查体和胸片，通常即可诊断自发性纵膈气肿。但有30%自发性纵膈气肿的患者的胸片无明显异常，这种情况下做双对比CT成像很有诊断意义，在空气逸散到后纵隔的情况下尤甚。

自发性纵膈气肿通常是个良性疾病，且具有自限性，极少出现张力性纵膈气肿和气胸等并发症，通常采取卧床休息、观察和镇痛等保守治疗方法即可。

目前没有可靠数据阐明妊娠期纵膈气肿的复发率。但分娩时使用笑气会增加气体陷闭的风险，因而可能导致纵膈气肿的风险提高。因此有纵膈气肿病史的患者最好避免使用笑气。

鉴于经产妇的第二产程通常较短，为了避免在第一产程末期或第二产程早期过早发力、用力时间延长，可以考虑采用硬膜外麻醉。

若能在自发性纵膈气肿发生早期进行诊断，就可以采取措施加快分娩进程、尽量减少持续而剧烈的瓦尔萨尔瓦动作，以遏止病情的进一步发展。