突发头晕左侧肢体不能活动1小时 [原创]

踏**牛

病      例;   女,55岁,农民.

主      诉;   突发头晕左侧肢体不能活动1小时.

现 病 史;   患者两天前无任何诱因出现简断头晕,无恶心呕吐,时逢三伏天气,在社区诊所以中暑给予治疗(用药不详),未见明显好转,并出现时而后脑勺胀痛感,未曾在意,于1小时前突然头晕加重并伴左侧肢体不能活动,随来诊.

既 往 史;   既往体健，无家族遗传病史,无高血压，高血脂，糖尿病病史，无烟酒嗜好.

查      体;  T36.5℃       P76次／分      R19次／分      Bp153 /88mmHg  发育正常，营养中等，平卧位，病容无特殊，体检合作。嗜睡状态明显，意识清楚，记忆能力较差，全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹及浮肿。表浅淋巴结未触及。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血,扁桃体不大，咽部无充血。颈软，无颈静脉怒张，未闻血管杂音，气管居中，甲状腺不大。胸部无畸形，呼吸运动对称，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心律76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，无包块，肝、脾未触及，患侧肢体肌肉出现萎缩，勉强坐姿，但不稳，不扶即倒，脊柱及四肢无畸形 ,其它余(一).

辅助检查;   脑血管DSA无异常，血管炎的检验指标正常，

CT;

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请大家根据仅有信息讨论
1,诊断
2,诊断依据
3.进一步检查
4,病因考虑什么？
5,治疗

杯**茶

首先必须指出，这份病历关于意识状态的描述是有问题的：“嗜睡状态明显，意识清楚”，嗜睡就是意识障碍，绝非意识清楚，神经科医生必须强调这一点。然后，本例主诉应该是“间断头晕3天，加重伴左侧肢体不能活动1小时”。
个人意见如下：
1、病例特点：中年女性，急性起病，头晕（亦或眩晕）为首发症状，1小时前突然加重伴单侧肢体瘫痪。一般内科检查除收缩压略高外并无异常所见。神经系统意识状态描述无法确认是嗜睡还是清醒，患侧肢体肌肉出现萎缩（瘫痪一小时不可能肌萎缩，既往是否还有其它疾病请再继续追诉）。颅脑CT图片未见明显异常改变。
2、定位：脑干，因为没有描述面瘫、舌瘫或者眼运动神经瘫，因此病变部位应该在桥延交界区一下，至少在舌下神经核以下部位，且累计小脑和锥体束。
3、定性：急性起病，急性脑血管病诊断应该成立，头部CT未见出血，可以诊断缺血性脑血管病。
4、进一步检查可以行椎动脉系统DSA，可以找到具体闭塞的血管，小脑后下动脉属支可能性大。核磁共振可以发现具体缺血部位。
5、病因分析：无高血压、糖尿病、高脂血症等，不排除小栓子栓塞。
6、治疗：本例无禁忌症，发病1小时，可以考虑静脉溶栓治疗。

g****0

学习学习下

踏**牛

gzyjl1990 发表于 2017-9-15 23:04
学习学习下

感谢参与,期待您的精彩！

l****5

杯酒清茶 发表于 2017-9-15 09:46
首先必须指出，这份病历关于意识状态的描述是有问题的：“嗜睡状态明显，意识清楚”，嗜睡就是意识障碍，绝 ...

非常同意上述疑问及分析，另外还有一个疑问就是神经科查体，双侧的肌力肌张力都没有描述

j****2

为什么会患侧肢体萎缩，要萎缩也不是一个小时就能形成的，突发左侧肢肌力减退，是脑血管病的表现，CT提示没有出血，那么就是缺血了，发病时间早，可以静脉溶栓治疗。