社区医院病例回顾（53）老年患者发热失水的脑血管风险

x****n

【一般情况】性别：男，年龄：89岁，职业：城镇居民。
【主诉】左侧肢体活动不灵28天加重3小时
【现病史】患者于28天前晨起后出现左侧肢体活动不灵，伴言语不清，症状持续不缓解，急诊于某医科大学附属一院三部，检查诊断为“脑梗塞”。经住院治疗后病情好转出院。今晨约6点起床后再次出现左侧肢体活动不灵，不能***行走，症状持续不缓解，来我院诊治。病来无无意识障碍，无胸闷胸痛，无腹痛腹泻，无抽搐，饮食欠佳，夜眠尚可二便正常。
高血压病史5年，血压最高达170/100mmHg，间断口服降压药（具体不详），未常规监测血压。
【既往史】否认药物过敏史。
【个人史】无烟酒嗜好。
【查体】血压124/60mmHg，脉搏83次/分，体温37.1℃，呼吸20次/分
意识清楚，精神不振，言语清晰，查体合作，问答合理。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，口唇无紫绀，颈静脉无怒张。眼球运动自如。双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中。颈无畸形，气管居中，甲状腺不大。双肺叩诊音清，左肺可闻及大量湿啰音，右肺可闻及少量湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。各关节无红肿，活动不受限，左下肢水肿，双侧足背动脉搏动可触及。神清，言语欠清，左侧中枢性面瘫，左侧肢体肌力4+级，四肢腱反射减弱，左巴氏征可疑阳性。颈无抵抗，克匿格氏征（-）。

【辅助检查】
心电图：窦性心律；T波异常。
头颅CT：多发腔隙性脑梗塞（发病4小时）。
肺部CT：左肺上叶舌段斑片影，考虑炎症，左肺下野肺大泡，双肺下叶间质性改变，冠脉及主动脉硬化。
腹部B超：肝、脾、胰、双肾、输尿管未见明显异常，胆囊增大。前列腺增大伴钙化。
化验检查：
血常规：HGB104g/L、PLT109×109/L。血凝常规：D-二聚体1.41mg/L。
肾功正常
离子：钾4.1mmol/L、钠133mmol/L，氯107mmol/L。

【初步诊断】
脑梗塞
左肺炎
高血压病2级 极高危
冠心病？无症状心肌缺血？

【治疗】
抗栓：阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板；辛伐他汀调脂稳定斑块；
抗菌：哌拉西林他唑巴坦抗炎；化痰：氨溴索；
活血改善循环：血栓通、愈心痛
脑细胞营养药：胞二磷胆碱


【讨论】
1.该患者28天前有急性脑梗塞病史，正规治疗偏瘫恢复较好，今日再次出现肢体轻瘫，与以往发作部位一致，应考虑为新发生脑梗塞吗？
2.患者肺部有感染表现，有没有可能与偏瘫加重有关？

a****生

通观本例的临床资料，本例导致症状再次出现波动的原因似乎与血压过低有关。由于血压低，脑内供血下降，原罪犯血管功能尚未全修复，脑内盗血，该处血流减少所致。
患者平素有高血压史。此次入院时血压虽然正常，但较平时血压显然过低。
个人认为本例的肺部感染与患者偏瘫的发生可能是巧合。原因长期卧床坠积性肺炎多以右肺为主。本例却单以左肺为主，临床罕见。肺炎的发生只能说因脑梗死发生，免疫力下降所致。
个人浅见。

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x****n

该患者入院后2小时测体温38.1℃，当日增加补液1000ml（氯化钠），同时将患者停止的抗血小板治疗恢复，给予双联抗血小板。次日晨患者未再发热，左侧肢体肌力明显恢复，为5-级，巴彬斯基征弱阳性。

北**赵

根据病史、症状、体征以及相关检查的情况，疾病的发展过程来看：一个月之内的脑梗塞，并未完全进入稳定期。这是发生肺炎、发热，机体了基础代谢率增高，心肺血液分配发生新变化，脑供血相对降低减少，加上患者高龄，高血压属于高危，服用药物的不规律，是发生再梗塞的原因。所以我们临床对于这类脑梗患者、以及高龄高血压患者，出现症状应预判脑中风的。

a****g

夜间血流缓慢、血压偏低、血液粘度高可使原狹窄处血管血流减少或无血流产生新的梗塞或缺血.出现原症状加重。肺部感染是原有肺部病变.与脑梗无直接关系。但脑梗后卧床、咽部功能障碍、咳嗽反射功能减低均可加重肺部感 染。

x****n

我的看法：
高龄老人的心脑血管状况往往并不好，在查脑CT或者胸部CT时很常见血管动脉粥样硬化斑块钙化影，虽然这些老人以往并没有发生过心、脑血管事件。
这位高龄男性患者，最近一次发生急性脑血管缺血事件出现偏瘫，住院治疗后，恢复期抗血小板维持治疗时间不够，加上这次患肺炎（不是本次偏瘫加重之后发生的肺炎，也不应该是吞咽困难引起的吸入性肺炎），发热（虽然患者在家没有测体温）、进食差，发生循环容量不足。
血管狭窄+体循环灌注不足，足可以引起相应的脑区再次发生缺血（或者尚未达到细胞坏死的水平），虽然只是脑细胞的电衰竭，也会出现偏瘫等局灶神经症状或体征，但CT影像未必有新发脑梗塞表现。
这种情况比较符合低灌注性脑梗塞。因未做血管造影，此分析仅为推测，有不同见解可讨论！