反复头痛、头昏[原创]

踏**牛

病        例，   女，66岁，农民。

主        诉，   反复头痛、头昏3年余，加重1周。

现  病  史，   3年前无明显诱因患者反复出现头昏、头痛，头胀闷不适，伴记忆力减退，有头重足轻感，双下肢末端麻木，左下肢体活动不灵，无力，食纳差，加重1周，患病及加重其间，无意识障碍及抽搐等情况。夜休可，二便正常。   

既  往  史，   既往体健，否认家族遗传病史，患高血压病10年余，未规律治疗，否认药物及食物过敏史。无烟酒嗜好。

查        体：  T.36.6℃，P.75次/分，R.17次/分，Bp.150/80 mmHg。发育正常，营养中等，神志清，精神稍差，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，胸廓对称无畸形，双肺未闻及干湿啰音。心律75次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，脊柱四肢无畸形，左下肢约IV级。右侧肢体肌力正常，活动自如，余（一）。      

辅助检查，           

血常规：正常
cT，

登录/注册后可看大图

请大家根据仅有信息分析讨论，
1，诊断
2，诊断依据
3，进一步检查
4，治疗

杯**茶

恕我直言，本例无论是病史还是神经系统查体，提供的内容确实太少了，目前能够得到的病史资料有无明显诱因患者反复出现头昏、头痛，头胀闷不适，伴记忆力减退3年。病史描述有“有头重足轻感，双下肢末端麻木，左下肢体活动不灵”但是并没有描述是阵发的还是持续的，有无括约肌功能障碍，有无走路踩棉花感等。神经系统查体中，缺乏颅神经检查的描述，也没有感觉检查、腱反射、病理反射的检查内容，给神经系统定位造成极大的困难。
1、本例特点：老年女性，缓慢起病，间断发作的头昏、头痛、胀闷以及头重脚轻，神经系统查体除了左下肢约IV级外，没有阳性描述。头部CT翻拍效果很差，画面非常虚，细微病灶难以辨认，大体上未见异常改变，
2、定位诊断：仅凭唯一体征左下肢肌约IV级，考虑定位在右侧大脑半球或者左侧胸段以下脊髓，由于颅脑CT未见明显异常，颅神经未描述（暂认定无阳性体征）和上肢没有阳性体征，因此定位考虑左侧脊髓（胸段以下）。但是病人又有间断的头痛、头晕，还应该考虑行为在大脑供血动脉。
3、定性诊断：病程3年，间断发作性症状，考虑与供血不足有关，可以有椎动脉系统供血不足和脊髓前动脉供血不足的表现，同时出现的多发血管病变，因此定性不排除多发性动脉炎。
4、进一步检查应该检查颅脑核磁共振和胸腰段脊髓核磁共振、脑脊液检查、相关脑供血动脉DSA等，也可以检查脊髓MRA成像，
5、关于治疗，因为并非急症患者，未确诊之前，不主张盲目治疗，适当使用脱水剂、皮质激素和神经营养药物是可以选择的。

j****2

支持上楼所言，应该一个头颅磁共振及颈椎磁共振，进一步明确诊断。

踏**牛

jianghu2012 发表于 2017-9-23 16:39
支持上楼所言，应该一个头颅磁共振及颈椎磁共振，进一步明确诊断。

感谢参与,期待您的精彩