规范护理文件书写的依据及原则

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、规范护理文件书写的依据及原则

（一）规范护理文件书写的依据

1、《医疗事故处理条例》

涉及护理文件书写有关的条例有8、9、10、28等条，从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分，首次提出了体温单，医嘱单，护理记录单作为法律依据的客观资料，作为护患双方举证的依据。

2、《病历书写基本规范》

《病历书写基本规范》共4章36条，涉及护理文件的基本要求1-10条，门急诊病历有12、15条，住院病历16、23、29、31等条，都是护理文件书写的指南。

（二）护理文件书写的原则

1、客观

就是病人所患疾病实实在在的不以人的意志为转移的一切现象是在病人身上所反映出来的内容。

2、真实

真实，应该是护理人员将收集病人资料通过分析判断用医学术语描述，二是将观察、所做（护理措施）进行客观记录。

3、准确

指记录的内容必须在时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其对病人的主诉和行为应进行详细、真实描述。记录时间准确是指实际给药、治疗、护理的时间，而不是事先排定的时间。

4、及时

护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性，维持最新资料。

5、完整

眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。

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收藏了，不错，学习下对写护理文书很有帮助